Forum #6 : Peut-on tout évaluer ? (12 octobre 2016)

Un forum organisé le 12 octobre 2016, de 18h30 à 20h30, à la Mairie du 4ème arrondissement de Paris, 2 place Baudoyer.

L’évaluation vise à autoriser, approuver ou désapprouver des stratégies ou des actes, que ce soit a priori ou a posteriori. Explicite, elle permet que personne ne puisse prétendre ignorer ni les faits ni les raisons qui ont mené à telle ou telle décision ; en principe orientée vers le bien commun, elle immunise la décision contre les intérêts privés, les idéologies ou les caprices. Une émanation légitime de l’esprit démocratique, dira-t-on.
Mais parce qu’il offre le confort du consensus et de l’efficacité, le recours systématique à l’évaluation risque de masquer ou de laisser indiscutées les finalités mêmes de nos décisions. À ce jeu-là, l’efficience économique devient souvent la grande finalité jamais mise en discussion.  
Autre question : quel statut, quelle valeur l’évaluation réserve-t-elle à tout ce qui, de l’ordre de l’imprévisible et du singulier, se situe dans son ombre ? Les regards, les gestes, les mots, s’ils ne peuvent avoir leur place dans une grille conçue a priori, peuvent dire beaucoup sur la pertinence d’un acte.

Grands témoins :

  • Jean-François THEBAUT (membre du collège de la HAS - président de la Commission amélioration des pratiques professionnelles et de la sécurité des patients)
  • Frédéric SPINHIRNY (directeur des Achats, de la Logistique et du Développement Durable à l'Hôpital Necker-Enfants Malades, rédacteur en chef de la revue « Gestions hospitalière »). 
Le forum #6 en vidéo : "Peut-on tout évaluer ?"

Synthèse des débats (Paul-Loup Weil-Dubuc)

Qu’est-ce que l’évaluation ?

L’évaluation consiste à établir un diagnostic ou un état des lieux qui peut se porter sur deux types d’objets : la réalité, qu’elle soit subjective, objective, individuelle, sociale (les pratiques professionnelles, le niveau de pollution atmosphérique, les inégalités) ; ou des outils, des dispositifs, que l’on veut évaluer pour les faire évoluer.

Dans son principe l’évaluation est un acte de jugement à prétention objective dont la motivation est sans nulle doute  une aspiration à dévoiler l’arbitraire, la domination ou l’injustice. Par là elle est un vecteur d’égalisation. Le problème est moins l’évaluation que ses détournements potentiels. Je propose d’en identifier quatre.

1) La vision totalisante de l’évaluation.

Le problème se pose lorsque l’on confond l’évaluation et l’objet de l’évaluation, ou qu’on a une vision totalisante de l’évaluation, comme si une évaluation disait tout de son objet. Si nous prenons l’exemple de la douleur, il existe des échelles d’évaluation de la douleur. Ces évaluations ne disent pas tout de la douleur qu’elles mesurent mais elles en disent quelque chose, elles en décrivent certains aspects. De même, la mesure chiffrée des déterminants sociaux des inégalités de santé en dit quelque chose, mais elle ne dit absolument pas tout ; elle parle des facteurs statistiques et non pas des causes individuelles ou culturelles des inégalités sociales. Autrement dit, le premier problème qui se pose avec l’évaluation, c’est la fétichisation qui en faite, aussi bien quand on la critique que lorsqu’on la prône.

Existe-t-il des réalités si complexes qu’elles résistent entièrement à toute l’évaluation ? À condition de garder à l’esprit que l’évaluation ne dit pas tout de son objet et à condition de défendre une vision plurielle, élargie et contrastée de l’évaluation, il semblerait que nous puissions tout évaluer. Il y a des évaluations quantitatives mais il y a aussi des évaluations qualitatives qui peuvent restituer ce qui ne se traduit pas dans des chiffres mais par des récits et du langage. On peut évaluer les conséquences d’un acte, et notamment les conséquences en termes de risque, mais on peut aussi évaluer son intentionnalité.

Plutôt que l’évaluation elle-même, c’est le primat totalisant donné à un registre de l’évaluation, l’évaluation statistique et quantitative, mais non pas l’évaluation elle-même qui pose problème.

2) L’évaluation comme « moyen sans fin »

Lorsqu’on ne s’interroge plus sur la finalité de l’évaluation ni sur ses critères, l’évaluation devient « moyen sans fin », un écran masquant la finalité. C’est le règne d’une rationalité instrumentale. Or l’efficacité de politiques, de pratiques de soins, s’évalue toujours en relation à une finalité déterminée. Le caractère juste ou injuste d’une situation sociale s’évalue toujours par rapport à une certaine idée de la justice, de même que le niveau de pollution par rapport à une certaine idée de la santé, de l’atteinte à l’environnement.

L’oubli de la fin a pour conséquence de laisser une finalité implicite triompher, une finalité qui ne dit pas son nom. Dans le domaine de la santé, cette finalité triomphante n’est autre que la préservation et la maximisation de l’espérance de vie et de la qualité de vie, entendue comme autonomie fonctionnelle, accroissement des forces vitales des corps et des populations, pour reprendre les mots de Michel Foucault décrivant le biopouvoir. C’est sans doute cette finalité implicite que l’on poursuit lorsque l’on entend améliorer l’efficience des soins aussi bien au niveau des moyens non-humains du soin (médicaments et dispositifs) que de ses moyens humains (évaluation des pratiques). Accroître les forces vitales des corps et des populations, est une finalité défendable. Est-ce pour autant la finalité ultime et unique d’un système de soin, la finalité à laquelle devraient se subordonner toutes les activités de soin ? On pourrait considérer que la finalité d’un système de soin, c’est aussi de comprendre et de traiter le mal vécu, de porter attention à la vie non pas au sens biologique mais au sens biographique. C’est une tout autre orientation qui demande d’autres outils d’évaluation que des outils strictement biomédicaux. L’efficacité du système de soin prend dès lors un tout autre sens.

Ce qui est critiquable dans ce qu’on appelle parfois le « culte de l’efficacité », ce n’est pas la recherche de l’efficacité mais l’enfouissement de la finalité pour laquelle on est efficace.

3) L’évaluation comme opérateur d’une standardisation des taches.

Toute évaluation produit son objet. Il est illusoire de penser d’un côté une réalité pure et de l’autre un évaluateur qui porterait sur elle un regard innocent. L’évaluation induit les agents à penser et à agir en fonction d’elle. L’action est évaluée par l’agent en fonction des critères de l’évaluation. En soi cette normalisation des conduites par l’évaluation n’est pas forcément critiquable. Encore une fois, en témoignant d’éventuelles inégalités de traitement, l’évaluation les combat.

Mais l’évaluation peut avoir un effet uniformisant si elle est aveugle à la diversité des contextes et des activités humaines. Alors les activités deviennent rigides, inadaptés au contexte. Quand on est conduit à agir en fonction de finalités fixées par avance, l’acte vise à remplir des critères dont le sens se perd. La meilleure alternative contre cet effet standardisant de l’évaluation, c’est que les agents subissant l’évaluation soient aussi des parties prenantes de cette évaluation. Contre une évaluation descendant des institutions de vérité ou de pouvoir vers ceux qui appliquent les critères, contre une évaluation centralisée, nous pourrions ainsi défendre une évaluation ascendante et décentralisée. Sans quoi on renforce une forme d’aliénation des professionnels.

4) L’évaluation comme outil de valorisation.

Distinguons évaluation et valorisation. L’évaluation est le moyen d’une mise en œuvre de valeurs déjà approuvées et partagées, potentiellement approuvées par les parties prenantes. La valorisation est tout autre. Elle vise à donner de la valeur à certaines pratiques en les récompensant. La valorisation impose des valeurs là où l’évaluation mesure à partir de valeurs. Cette dernière devient toutefois un outil de valorisation quand elle vise à produire et à inscrire dans les consciences un code de bonne conduite. L’évidence de bonnes pratiques se voit alors nommer « éthique ». Et toutes les taches qui ne sont pas « évaluées » deviennent, en creux, sinon des taches dévalorisées, du moins des taches qui ne revêtent aucune valeur morale. On retire alors aux agents eux-mêmes leurs capacités à évaluer leurs propres actes, leur autonomie critique, en les maintenant dans un « état de minorité ».

Dans ce dossier

Valeurs de la République, du soin et de l'accompagnement