« La Cellule Interministérielle de Crise (CIC) s’est réunie le jeudi 14 mai au ministère de l’Intérieur, de l’Outre-mer et des Collectivités territoriales, en charge de la gestion opérationnelle de la crise liée à la nouvelle grippe A/H1N1, en présence de Michèle Alliot-Marie.
[… ] Par ailleurs, la CIC-Décision a demandé au Haut Fonctionnaire de Défense du ministère de l’Intérieur de conduire, en liaison avec le SGDN et les responsables des différents ministères et organismes concernés, un travail de planification de façon à anticiper l’apparition d’une éventuelle nouvelle vague épidémique à l’automne. »

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“ […] I will point out is that as we go on into this situation, the numbers themselves will become a little bit more irrelevant. We now have countries that are moving away from counting cases individually because there are too many cases. So just to give you heads up, we will begin to de-emphasize the numbers because they will increasingly not reflect what is going on. […]
I know that there is much speculation in the media for example, that maybe things are over or in some countries it looks like things are going down. But really, from a global perspective and from what we are seeing, this is probably fairly early in the spread of this infection. It is clear that the global picture continues to evolve and we expect that, over the next several months, we will continue to see spread of this virus and an evolving picture of the epidemiology. […]
I think that there is a lot of speculation about what this means and I think it is very important to emphasize, as we have in the past, that when you are early in the spread of something like this around the world, you really have to keep an open mind. The picture is still evolving, we do not know what will happen later in the summer, we do not know what will happen in the fall time and as we have said on several occasions, we do not know what will happen if large outbreaks occur in some of the countries in the Southern Hemisphere.”

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Nous sommes heureux que la publication de cette lettre Pandémiques/Actualité s’inscrive dans un partenariat entre l’Espace éthique / AP-HP et le Joint Centre for Bioethics de Toronto.

Depuis l’expérience du SRAS, le Joint Centre for Bioethics de Toronto a été un précurseur. Il reste d’un des centres les plus dynamiques au monde, s’agissant des enjeux éthiques relatifs à une pandémie de grippe. Cette instance universitaire développe l’initiative CanPrep : Canadian Program of Research on Ethics in a Pandemic.

Dans ce domaine, depuis 2006 L’Espace éthique / AP-HP conduit de son côté des travaux de recherche, organise des réflexions (notamment dans le cadre de colloques ou de groupes thématiques) et propose des publications à l’échelle française et européenne.

Nos deux institutions se trouvent de surcroit en réseau comme Centres collaborateurs de l’OMS pour l’éthique : il était donc naturel d’initier cette « newsletter » dans le cadre de nos dialogues et de nos engagements respectifs.

La circulation du virus H1N1 avec sa portée internationale, ses conséquences en termes de santé publique, de choix scientifiques et de décisions politiques, mais aussi les hypothèses posées officiellement de manière sérieuse pour un avenir proche constituent une urgence. Il est désormais évident qu’elle concerne directement ou indirectement chacun d’entre nous.

Pandémiques/Actualité a pour ambition de proposer des réflexions susceptibles d’éclairer cette réalité émergente et de favoriser la responsabilisation de la société dans ses différentes composantes en contribuant aux débats nécessaires. Il paraît évident que faute de concertations et d’argumentations attentives aux considérations d’ordre éthique auxquelles nous confronte une menace épidémique, la mobilisation du corps social n’en serait que plus difficile. L’expérience acquise impose un effort de communication, de pédagogie qui ne saurait se limiter aux seules stratégies de communication. Il y va d’enjeux démocratiques évidents, notamment lorsque en phase de crise les dilemmes de la prise de décision devront procéder de critères justifiés et transparents, afin d’éviter les discriminations ou les positions extrêmes contradictoires aux valeurs qui inspirent le bien commun.

Penser la pandémie dans ses constituants sociétaux c’est tenter d’anticiper les dispositifs sociaux, les relations, les solidarités, les soutiens, qui permettront de vivre ensemble des moments particulièrement délicats et peut-être tragiques. Si les pays développés disposent de plans gouvernementaux élaborés jusque dans le détail, ce n’est pas le cas dans les pays parfois les plus exposés aux vulnérabilités des fléaux naturels ou des désastres liés aux carences, tout particulièrement dans le domaine de la santé publique. A l’épreuve d’une menace planétaire de cette ampleur il convient d’envisager des approches qui ne détournent pas des valeurs qui font société. Notre sollicitude à l’égard des plus vulnérables ne saurait se limiter à la compassion s’il convenait demain de distribuer de manière équitable des traitements limités en nombre pour une période donnée. Les dilemmes dans la décision nous contraignent à l’exigence de rigueur et de justice, à la lucidité d’une anticipation obligée qui ne peut s’exonérer d’un souci éthique. La légitimité et la recevabilité des choix peut y trouver des fondements.

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Une pandémie de grippe est possible demain : dans quelques jours (avec le virus H1N1 qui circule en ce moment), ou bien plus tard dans le futur.

Que l’actuel H1N1 doive s’avérer responsable ou non d’une pandémie de grippe, envisager avec lucidité et transparence les aspects éthiques de notre lutte contre les catastrophes sanitaires infectieuses constitue aujourd’hui une urgence. Trois raisons évidentes le justifient.

La première est relative aux buts poursuivis par une politique de santé publique dans le cadre d’une pandémie. En effet, il faut pouvoir justifier à la fois les objectifs que l’on définit et les moyens mis en œuvre pour les atteindre. Tout change, par exemple, selon qu’un plan sanitaire vise à sauver la vie du plus grand nombre de personnes possible, reconnaît une place privilégiée aux enfants et aux jeunes, ou encore à résister le mieux possible économiquement. Tout change également selon que l’on souhaite privilégier une approche autoritaire ou au contraire peu contraignante au regard des libertés individuelles. Différentes attitudes sont possibles avec les pays frontaliers pendant une pandémie : faut-il décider de fermer les frontières pour éviter d’être davantage contaminé ou les ouvrir pour porter un secours médical à ceux qui pourraient en avoir besoin ? La liste des options énumérées ne vise pas l’exhaustivité et les formules finalement retenues sont des compromis entre différents termes. Les plans opérationnels sont la résultante de choix complexes qu’il convient de savoir justifier et non pas la source des justifications.

La seconde raison est que, même s’ils sont très complets, les dispositifs de planification et les instruments législatifs sollicités en cas de pandémie seraient totalement inutiles si nous ne partageons pas la conviction de défendre des valeurs fortes en les acceptant. Cela d’autant qu’une pandémie nous confronterait inévitablement à des tensions morales complexes, et peut-être à des choix tragiques.

La troisième résulte des deux premières : la discussion démocratique des enjeux éthiques de la lutte contre une éventuelle pandémie favoriserait son appropriation à travers une démarche de responsabilité assumée ensemble.

Les instances gouvernementales qui œuvrent avec efficacité à la préparation du pays montrent qu’elles ont conscience de tels enjeux : « veiller à maintenir un consensus social autour de principes éthiques. » Pourtant, ce souci accordé à l’éthique ne fait l’objet d’aucun développement dans le Plan national de prévention et de lutte « Pandémie grippale (1)». De quelle approche éthique parle-t-on ? Quels sont ces principes éthiques qui doivent faire consensus social ? Comment la société les intègrera-t-elle sans être associée à leur élaboration ? S’agissant par exemple de la question de l’établissement de priorités, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) recommande que l’on informe « des critères fondant ces priorités et des règles d’éthique qui auront été prises en compte.(2)» Est-on parvenu actuellement à ce degré d’exigence en termes de concertation, de mobilisation publique et de communication ?

A la suite de l’épisode du SRAS en 2003, le Joint Center for Bioethics de Toronto(3)a ouvert la voie en identifiant quatre thèmes principaux, repris ensuite par l’Organisation Mondiale de la Santé »(4), et développés par d’autres instances – dont l’Espace éthique / AP-HP(5).

Le premier thème concerne l’équité dans l’accès aux vaccins et aux traitements. La fabrication de vaccins contre un virus pandémique ne permet de produire effectivement les premières doses que plusieurs semaines après l’isolement du microbe. Il n’est pas possible de vacciner toute la population d’un seul tenant, et certains devront attendre des semaines supplémentaires, du moins dans les pays dotés en vaccins. Si un l’afflux de malades sature les systèmes de santé, il peut au pire devenir matériellement impossible de prodiguer des soins à tous (même en hiérarchisant les files d’attentes selon des critères médicaux)(5).

Le second traite des droits et des devoirs des professionnels de santé. Que demanderons-nous à nos professionnels de santé, éventuellement à quel prix, et pour quelle contrepartie, en cas de pandémie de grippe ? Ne doit-on pas accepter que d’autres devoirs entrant en conflit avec l’obligation de soigner les éloignent de leurs tâches ? Dans ce cas, qui en déciderait ? Comme contrepartie, il est certainement juste de leur donner un accès prioritaire aux soins, aux traitements, et à d’autres protections. Qu’en est-il de leurs familles ? Et de leurs proches ? Le thème des droits et des devoirs ne concerne pas uniquement les soignants : un grand nombre d’autres personnes sont indispensables à notre survie collective. Mais peut-on séparer la population entre « personnes utiles » et « personnes moins utiles » dans l’horizon de la maladie ?

Le troisième thème est celui de la restriction des libertés. Quelles sont les raisons qui justifieront par exemple, la fermeture des frontières dans l’espace intracommunautaire, la limitation des transports collectifs, ou des entraves à la libre circulation ? Comment envisageons-nous de contrôler le comportement des personnes qui refuseraient de se prêter aux mesures de santé publique préconisées ? Il est évident que l’intérêt collectif dans une situation d’urgence sanitaire peut justifier certains degrés de contrainte individuelle, mais jusqu’où ?

Enfin, le quatrième thème est celui de la gestion multilatérale de la crise. Comment envisageons-nous les rapports internationaux en cas de pandémie avérée ? Quelles solidarités allons-nous témoigner à nos voisins peut-être moins bien pourvus que nous, ne serait-ce qu’en Europe ? Quel effort sommes-nous prêts à consentir pour venir en aide aux pays du Sud encore plus exposés en cas de pandémie ? Qu’en sera-t-il si nous constatons que des pays comparables au nôtre adoptent d’autres voies ?

Il convient d’entrer dans le détail et de penser aux réalités humaines et sociales pour approfondir de façon pertinente les enjeux éthiques d’une pandémie de grippe. Mentionnons la prise en compte de situations de vulnérabilités spécifiques au regard d’une transmission virale comme par exemple dans les institutions fermées, qu’il s’agisse des prisons ou de structures de santé. On ne peut méconnaître par ailleurs l’évidente dimension éthique que revêt l’existence d’un grand nombre de personnes en fin de vie qu’une pandémie pourrait entraîner.

(1) N° 40/SGDN/PSE/PPS du 9 janvier 2007 puis n° 150/SGDN/PSE/PPS du 20 février 2009.
(2) Comité consultatif national d’éthique, Avis n° 106 : « Questions éthiques soulevées par une possible pandémie grippale », 5 février 2009.
(3) Stand on Guard for Thee. Ethical considerations in preparedness planning for pandemic influenza. Joint Centre for Bioethics (Toronto), Rapport, Novembre 2005.
(4) Ethical considerations in developing a public health response to pandemic influenza. Organisation Mondiale de la Santé, 2007. WHO/CDS/EPR/GIP/2007.2.
(5) Espace éthique de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, voir : www.espace-ethique.org/fr/grippe.php
(6) Un important débat est nourri, par exemple, en Angleterre s’agissant de l’éventuelle nécessité de créer des priorités pour l’accès aux services de réanimation si la situation y contraignait.

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On ne peut se permettre de banaliser le problème : l'apparition et la dissémination du virus A/H1N1 posent un remarquable défi à nos concepts de communication.

Le public de nos pays est quotidiennement abreuvé, inondé d'informations « en temps réel ».  Et l'appétit vient en mangeant !  L'inquiétude face au spectre d'une « Grande Grippe » comme on a eu de « Grandes Pestes », alimentée par la présence constante du sujet – si vendeur – dans les médias, fait que la population n'est jamais rassasiée de nouvelles, tentant de scruter l'avenir.

Ainsi nous, les « spécialistes », ne sommes au total guère mieux informés que le public lui-même. C'est peut-être une première : l'accessibilité de l'Internet pour tous et la multiplication vertigineuse des sites d'information font que la quantité d’information accessible aux experts est sensiblement la même que celle dont dispose la population. C'est à dire pas grand chose !

Et il est là, le défi à nos concepts de communication… et à notre éthique : saurons-nous être transparents, honnêtes, et dire clairement nos limites ? 

En toute probité, en toute rigueur scientifique, la pandémie qui se dessine est grave un jour, bénigne le lendemain ; elle tue 250 Mexicains un jour, une vingtaine le lendemain ; elle demande une alerte de niveau 5 un jour, et on n'en perçoit toujours rien une semaine plus tard…

Ces variations dans les connaissances, dans les conclusions qu'on peut en tirer, et enfin dans l'information, sont parfaitement explicables et compréhensibles  –  il est indispensable de les rendre telles aussi pour le public, si nous voulons rester crédibles et ne pas perdre la face.

Nous devons en toute transparence expliquer pourquoi nous pensons ce que nous pensons, et pourquoi nous sommes amenés à changer d'avis ensuite. Nous devons dire en fait sans fard, à chaque moment, où s'arrête ce que nous savons.

C'est la condition absolue de notre crédibilité. Lors de cette pandémie, et surtout lors de la prochaine.

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Il n’a pas été pris de décision opérationnelle, au cours de la première quinzaine de mai, s’agissant de la mise en route de la fabrication d’un vaccin spécifique H1N1. Il est toutefois fort probable qu’une telle décision intervienne d’ici juillet, et les carnets de préachats des manufacturiers se remplissent rapidement.

L’évolution du virus, en particulier l’éventuelle mutation vers une forme plus sévère, modifiera considérablement l’impact d’un vaccin sur la santé publique des populations concernées.

La manière d’utiliser les vaccins produits conduirait à effectuer un certain nombre d’arbitrages, la répartition étant l’un d’entre eux.

La répartition des vaccins se réfléchit à l’échelon mondial d’une part, et national d’autre part. Au niveau mondial, des commandes peuvent être effectuées par les états-nation, directement auprès des laboratoires pharmaceutiques. Des pays moins favorisés financièrement, pourront bénéficier d’aide de la part de l’Organisation Mondiale de la Santé, ou bien directement de la part de pays plus riches. A l’échelon national, une répartition doit également intervenir car, même si une nation donnée commande autant de doses qu’il en faut pour vacciner toute la population, le caractère progressif des livraisons nécessitera l’établissement de priorités.

Le problème de la répartition des vaccins est à poser à la fois dans sa dimension de quantité brute (combien de doses pour quel pays, ou pour quel groupe de population) que dans sa dimension dynamique : comment répartir les doses au fur et à mesure de leur production (à la sortie des usines pharmaceutiques) et de leur réception (concernant les pays) vers les différents destinataires. S’agissant des livraisons aux pays, les envois à la sortie des chaînes de production se feront certainement selon des modalités combinant une logique « séquentielle » : livrer un pays d’abord, puis un autre en deuxième, et ainsi de suite, et une logique de distribution « en parallèle » : livrer simultanément les pays en quantité fractionnée. Or il faut bien comprendre que pour un pays destinataire, tout change selon que la réception des vaccins se fait par grosse quantités ou de façon lente à coup de petites livraisons. En effet, il faut envisager la dynamique de la distribution des vaccins en superposition avec celle de l’épidémie : les populations vaccinées la première semaine d’une pandémie auront finalement été mieux protégées que celles ayant reçu l’injection lors des derniers jours d’une épidémie. Enfin, il convient également de tenir compte de la probabilité du fait qu’une pandémie de grippe sévère se « déroulerait » littéralement un hémisphère après l’autre, suivant une marche géographique plutôt que touchant tout le globe à un moment identique. En sorte que certains pays, à un moment donné, pourraient avoir un besoin plus urgent que d’autres du vaccin. Mais l’hypothèse inverse doit également être examinée : si plusieurs continents sont touchés simultanément avec la même sévérité, comment les vaccins seront-ils répartis ?

En bref et en pratique, pour une population donnée, la question qui se pose est : mon pays va-t-il recevoir des doses de vaccins (en avance, à temps, ou tardivement) ; combien de doses au total recevrons-nous à l’échelle de notre état ; à quelle vitesse arriveront-elles (et quand doit-on attendre les dernières doses) ; y a-t-il des groupes de personnes qui ne seront pas vacciné du tout ; quel est le calendrier des vaccinations compte tenu des priorités établies ?

L’agenda international de la livraison des vaccins relèvera d’un processus extrêmement complexe, où se télescopent des négociations commerciales, et des négociations intergouvernementales et multilatérales dont l’OMS est la clef de voute. Une attention particulière devrait être portée à la transparence de ces processus.

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Lecture (trop) rapide

Après une ou deux décennies d’épreuves et de réflexions sur le front des crises, nous avons pu mettre au point des dispositifs, des outils, des protocoles de gestion pour traiter ces événements à forts impacts potentiels sur nos sociétés. Des organisations et des salles de crise ont été montées, des plans de crises ont été rédigés, ajustés, testés. Des échelles de classement et des phases d’action ont été clarifiées pour aider et encadrer la préparation, la lecture des situations, le déclenchement des actions-réflexes nécessaires, la cohérence dans les actions. Des logiques de communication ont été arrêtées.

En matière de santé publique, notamment, après l’épreuve du SRAS (2003), un travail particulièrement imposant a été réalisé sur le cas d’une possible pandémie grippale très sévère d’origine aviaire, le H5N1. La réactivité a été aiguisée, la coordination développée – et, vu la gravité et l’urgence en cas de crise majeure, les « règles d’engagement » ont même été largement arrêtées à l’échelle internationale, sous la clé de voûte de l’OMS. Sur peu de dossiers on était aussi prêts, à l’échelle internationale, à appliquer la séquence : détection-vérification-réaction, et à le faire de façon suffisamment automatique et emboîtée pour que, cette fois, on ne soit pas pris de vitesse ou en défaut de cohérence.

L’épisode de grippe A(H1N1) est arrivé alors que l’on attendait le redoutable H5N1, sur un fond de tableau profondément marqué par la référence à la pandémie grippale de 1918, et dans une actualité percutée chaque jour par la pandémie financière mondiale particulièrement mal traitée en ses débuts. On était fort, assurément, d’une supériorité manifeste sur les sociétés du début du siècle dernier, avec nos connaissances autrement plus scientifiques, nos capacités d’information rapide, nos outils de gestion de crise à l’échelle mondiale et nationale, nos entraînements, qui permettaient d’assurer une réplique instantanée, de ne pas se laisser piéger par la sidération et les viscosités bureaucratiques. Fournir à l’avance des cadres, des réponses, des moyens aux décideurs garantissait une tout autre qualité de réplique.

Fin avril 2009 : annonce d’une bouffée épidémique de « grippe » au Mexique, qui semble avoir fait l’objet d’une information première décalée ; une tache rapide vers les Etats-Unis, puis le Canada, puis l’Europe et le reste du monde. Le plan pandémie grippale de l’OMS est promptement mis en action, avec passage rapide en phase 5 et annonce massive de pandémie « imminente », entrainant par effet de cliquet quasi-automatique l’application de plans nationaux également prêts à l’emploi – masques et Tamiflu sont envoyés dans les tuyaux prévus, sans délais, pour irriguer les plateformes prévues ; les prestations médiatiques également bien calées, avec annonce de cas (certes un peu faibles) sont engagées promptement. Des actions complémentaires de protection-précaution sont prises, évoquées, voire exigées, bien au-delà des recommandations planifiées ou énoncées par l’OMS, pilote technico-décisionnel mondial suivi à la lettre ou allègrement débordé : fermeture de liaisons aériennes avec le Mexique (demande de la France), puis même avec les Etats-Unis (et la question est posée sur l’Espagne) ; fermeture de frontières, blocage (voire abattage – Egypte) des porcs ; recherche et mise en quarantaine de personnes disposant de passeports Mexicains (Chine) ; suggestion forte de ne plus se rendre dans les pays concernés, y compris les Etats-Unis (et même l’Angleterre), etc. Le moindre cas est détecté et rondement mis en boucle médiatique pour tenter d’éviter la traditionnelle inertie de l’opinion (bien plus normale que la « panique »). La mobilisation générale – une « première » à cette échelle – n’attend plus que deux « faits » pour être à la fois totale et définitivement légitimée : la décision de l’OMS d’un passage en phase 6, qui ne saurait tarder ; l’explosion effective du nombre des cas et la confirmation globale d’une létalité dramatique.

Surprise : même si le scénario ne suit pas le script imprimé dans les plans, les livres et les esprits, le virus A(H1N1) ne se montre décidément pas à la hauteur. Le 4 Mai, Janet Napolitano, Secrétaire du Homeland Security aux Etats-Unis, semble, la première, indiquer que la voie des mesures conservatoires tous azimuts appelle quelque circonspection. Elle confirme par là la posture première du Président américain qui se dégagea des pressions immédiates appelant la « fermeture de la frontière avec le Mexique ». L’explosion « imminente » est annoncée pour l’automne, et on souligne la nécessité de maintenir la plus haute vigilance pour les pays du Sud. La phase 6 ne vient toujours pas. Les commentateurs commencent à écrire dans l’autre sens, sur la base d’une hésitation autour du piège de « l’alarmisme » – tout en saluant, mais avec de moins en moins de certitude, la nécessaire attitude de « précaution » que, dans sa grande sagesse, l’OMS a su faire prévaloir. Les ministres de la Santé se font de plus en plus discrets.

Le 26 mai, dans sa conférence de presse – l’effort d’information a été une première dans cet épisode – le porte-parole de l’OMS plaide avec vigueur pour la nécessité d’une nouvelle réflexion sur les phases, sur les critères de passage d’une phase à une autre – avec assurément une place à faire au critère de sévérité. La nécessité, contradictoire, d’une simplicité et d’une pertinence de ces critères, est soulignée… alors que les journalistes continuent à plaider pour que l’on en reste bien aux logiques de simplicité et d’automaticité prévue. Le porte-parole met aussi en lumière le fait que la vision première, qui a inspiré et modelé les protocoles prévus, était le H5N1, qui n’est pas le modèle de référence dans le présent épisode. Il souligne avec force que des ajustements sont à introduire pour que les définitions et les cadrages utilisés soient bien en rapport avec la réalité. Il indique que l’OMS va travailler avec des experts pour penser ces problèmes, sous quelques semaines. Un mois après le début de l’épisode, tout au moins pour ce qui concerne le tourbillon décisionnel, l’OMS met ainsi en avant non plus la nécessité imposée par les plans au vu des informations recueillies, mais l’exigence de se reposer certaines questions sur le thermomètre et les protocoles d’action..

(Re)Cadrage

La question des crises est en train de changer de nature, dans tous les secteurs. Nous avions défini les crises, nous avions exploré leur champ et clarifié des procédures. Pour faire bonne mesure, nous avions même édicté de façon implicite (ou explicite) le principe selon lequel il fallait fixer les protocoles les plus précis, voire les plus automatiques possibles dans leur application, avec entrainement des responsables à cette automaticité des décisions. Les crises ont quitté cet enclos dans lesquels nous avions été si soulagés de pouvoir les parquer et les gérer. Et toute nos méthodes se retrouvent non seulement fragilisées, mais bien mises en question. Nous voici désormais aux prises avec des environnements d’une complexité extrême, totalement interconnectés, extraordinairement volatils, qui se mettent rapidement en mode chaotique. La crise-événement devient crise-système, avec perte des ancrages habituels. Fondamentalement, il nous manque une intelligence des milieux chaotiques, et aussi longtemps que nous en resterons à nos logiques habituelles de réponse, nous serons les jouets des dynamiques de turbulence insaisissables qui désormais s’imposent comme mode de fonctionnement du monde. Cette « nouvelle donne » appelle un nouvel effort en matière de paradigme, d’outils, et surtout de logiques décisionnelles. Comme le reconnaît l’OMS au 26 mai, la situation appelle des réflexion de fond sur les visions et les outils. J’ai proposé, pour traiter les situations de crise hypercomplexes et largement « insaisissables » qui désormais s’imposent dans tous les champs, le concept et la démarche de Force de Réflexion Rapide. Il s’agit d’avoir toujours, aux côtés des experts et décideurs, des groupes de personnes éduquées à se poser des questions en temps réel, à fonctionner alors que les scripts implicites ne sont plus valables ou deviennent sujets à caution, lorsque la complexité submerge les plans et fait imploser les nomenclatures. Quatre questions structurent la démarche :

• De quoi s’agit-il ? Le problème est toujours de savoir catégoriser la situation, non d’appliquer les grilles à disposition, sur la base de la croyance traditionnelle : « en crise, on applique des réponses, ce n’est pas le moment de se poser des questions ». Le questionnement est capital au début, et le reste tout au long de l’épisode puisque désormais les crises ont toute chance de muter, vu la complexité des environnements (qu’est-ce qu’une pandémie grippale qui se recombine avec une implosion économique et des déchirures géostratégiques ?). Et lorsque l’événement lui-même, comme avec un virus, est sujet à mutation, il est décidément urgent de passer d’une posture d’application de réponse préparée à une logique de questionnement hors cadres, prise comme colonne vertébrale du pilotage. • Quels sont les pièges ? Ils sont constants, constitutifs de la situation ; il faut les anticiper, les repérer, les traiter au plus vite. Un milieu surpris, voire tétanisé, trouve en général refuge dans des pièges funestes.

• Quels sont les jeux d’acteurs ? Là encore, c’est un terrain impossible à cartographier à l’avance de façon définitive.

• Quelles initiatives ? Certes, on peut avoir des plans de référence, mais tout va rapidement se jouer sur un terrain éminemment fluide et volatil où des impulsions « papillon » vont devenir les clés de compréhension et d’action.

On est loin de la pensée planificatrice, si nette et si rassurante. Mais il est crucial de ne jamais être « en retard d’une guerre », sinon, comme le dit Sun Tsu, on « sera défait à chaque bataille ». Et bien sûr, le problème n’est pas de se réfugier dans le questionnement pour éviter la responsabilité. L’impératif est d’être effectivement en phase avec les défis de notre temps, qui ne se laissent plus traiter par nos logiques d’approche, de catégorisation, de plans. Bien sûr, beaucoup est à garder dans les avancées réussies. Mais l’essentiel se joue désormais ailleurs : dans notre aptitude à bien saisir les enjeux de fond, tels qu’ils s’imposent désormais à nous. Réussir une opération 6 juin 44-Masques-tamiflu est une chose. Mais la véritable ligne de front est autrement plus stratégique.

Initiative : une démarche de retour d’expérience au fond

L’épisode de grippe A(H1N1) qui a démarré en printemps et qui est toujours en cours appelle dès maintenant, comme le perçoit l’OMS, une « nouvelle donne » en matière de conception et de stratégie décisionnelle.

Il est urgent de lancer effectivement une démarche de retour d’expérience : avec l’OMS au premier chef, avec les instances nationales en charge de ces questions, avec les grands opérateurs qui ont été fortement invités à déclencher de grandes opérations logistiques, avec les intervenants à la base qui ont souvent eu l’impression de vivre un film étrange dans lequel les séquences tactiques semblaient prendre le pas l’effort de pertinence.

Ce retour d’expérience est nécessaire sur le fond. Même si cela implique des prises de distances très fortes avec bien des ancrages qui sont les nôtres en matière de décision, de gestion de crise, de rationalité cartésienne, de sécurisation des dirigeants, de « réassurance » des « populations », « d’éléments de langage » médiatique. L’objet de la démarche est clair : requalifier les défis, les cadrages conceptuels, les logiques décisionnelles.

Il est aussi crucial, pour la crédibilité même des instances en charge, qu’elles soient initiatrices et pilotes de ces examens critiques. A défaut, la « crise après la crise » pourrait réserver de bien mauvaises surprises en termes de crédibilité – facteur vital qui ne doit pas faire défaut pour affronter les épreuves à venir.

Fondamentalement, en matière de crise, le problème n’est plus d’appliquer avec rigueur et vélocité ce que l’on sait, mais bien de se mobiliser pour être toujours en avant des épreuves et de leurs pièges. Les crises de l’avenir n’attendront pas : à nous de faire preuve de détermination pour ne pas nous laisser prendre dans leur nasse.

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The Joint Centre for Bioethics at the University of Toronto and the CanPREP project will be working with the Plateforme Pandémie, Ethique et Société, a partner of the WHO collaborating centres for bioethics in Paris, France. The CanPREP (Canadian Project of Research on Ethics in Pandemic) project is examines the ethical, legal, and social issues in pandemic planning, specifically from the perspectives of stakeholders and end-users representing policy, health care professionals, and populations with special needs. The main research questions of this project include (i) what are the obligations of health care providers in a pandemic crisis and what are the reciprocal obligations of the healthcare system to health care providers? (ii) how should limited resources be allocated in a pandemic? and (iii) how should information be communicated to the public during a pandemic and who should lead the public dialogue? Cross cutting these key ethical issues are themes of public trust, public engagement/social networking tools, and protection of vulnerable and special needs populations.

In January 2009, CanPREP held a Stakeholder Forum for policy makers, health care workers and other end-users for whom ethical principles in pandemic planning have important practical implications. Stakeholders and collaborators will have the opportunity to participate in CanPREP research projects and to interact with each other through the CanPREP collaboratory. In light of the latest H1N1 outbreak, CanPREP stakeholders were asked: What do they see as current ethical issues/challenges facing them right now? Are there any specific needs CanPREP can support their organizations with? What are you doing right now? Are there any collaborative initiatives that we can do right now?

Public engagement on these issues is also regarded as essential for informing policy and thus a major component of research in the CanPREP project. To date, we have conducted a Canadian national telephone survey of 500 participants on ethical issues in pandemic planning. The CanPREP team has also conducted a series of three town hall forums across the country, to engage members of the lay public in discussion regarding key areas of ethical concern. At a forum, about 30 participants divide into breakout groups and explore, through case vignettes, ethical issues surrounding healthcare workers’ duty to care, priority setting, restrictive measures and global governance. Town Hall Forums have already taken place in Vancouver and Winnipeg. The Winnipeg Town Hall Report is now available on the CanPREP website (www.canprep.ca). The last town hall took place at May 29th, 2009 in Saint John, New Brunswick.

CanPREP will also be conducting research on risk communication during a pandemic by examining current media and social networking sites. CanPREP has launched and expanded its website, designed to be a communication hub connecting ethicists, policy makers, health care workers and members of the public to each other and to the resources they need. The website is updated on a daily basis and includes project updates, breaking-news stories, featured highlights, lists of involved individuals and institutions, publications and much more. The website was built based on participatory design principles, in which registered members can contribute to the content of all sections. Further, CanPREP will be making available on its website (www.canprep.ca), an “Ethics FAQ” page, as well as a resource library on policy, legal, empirical, and theoretical documents related to the aforementioned areas of focus.

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Le Réseau national hospitalier éthique & pandémie (RNHEP) est une initiative de la plate-forme de Veille & réflexion, Pandémie, éthique et société de l’Espace éthique / AP-HP et du Département de recherche en éthique de l’Université Paris-Sud 11. Le RNHEP est dédié aux établissements hospitaliers (publics, participants au service public et privé) qui peuvent s’y affilier par inscription libre. Un correspondant spécifique pour le réseau représente chaque établissement membre.

L’objectif du RNHEP est de renforcer les réflexions sur les enjeux éthiques se présentant aux hôpitaux au moment de la préparation des établissements à une éventuelle pandémie grippale. L’élaboration du plan « pandémie » pour les hôpitaux est l’occasion de prendre conscience d’un certain nombre de questions difficiles et souvent inédites, relevant d’une réflexion sur les valeurs et la pertinence de choix dans les principes d’actions.

A un moment plus aigu d'attention porté d'une part aux activités de prise en charge sur le territoire de personnes potentiellement infectées ou infectées par le virus H1N1 et d'autre part à la préparation à une éventuelle amplification du phénomène épidémique, certaines considérations d'éthique pratique sont proposées comme une partie importante à intégrer à la réponse opérationnelle.

Le document Pandémie, Ethique & Hôpital, version Mai 2009, aborde certains points relatifs à (1) la limitation des droits fondamentaux à l'hôpital, (2) les droits et devoirs des professionnels, et (3) l'anticipation des décisions difficiles.

Pour toute information contacter : marc.guerrier@sls.aphp.fr

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L’Espace éthique / AP-HP organise un séminaire de réflexion sur les enjeux éthiques que soulèvent d’une part l’actualité du virus H1N1 et d’autre part la perspective d’un phénomène épidémique plus sévère.

• Pandémie, éthique et hôpital -  Lundi 15 juin 2009, 17h30-20h00

Quels sont les enjeux éthiques posés aujourd’hui aux acteurs des institutions de santé, hôpitaux en premier lieu ? Comment envisager et mettre en œuvre une réflexion pertinente, utile et à visée pratique dans le contexte actuel ? Une telle démarche nécessite au préalable de s’assurer que les bonnes questions sont posées.

• H1N1 : les enjeux éthiques de la communication - Lundi 22 juin 2009, 17h30-20h00

Les rapports entre grand public, experts, et institutions politiques concernant l’épidémie actuelle du virus H1N1 sont d’une grande complexité, et présentent des caractéristiques étonnantes, notamment du fait de dissonances manifestes et permanentes. Qu’en est-il d’une communication responsable dans le contexte actuel ? L’appropriation des enjeux éthiques d’une possible pandémie par la population ne nécessite-t-elle pas une pédagogie appropriée ?

• Répartition des vaccins : la question à l’échelle nationale - Lundi 6 juillet 2009, 17h30-20h00

Si un vaccin H1N1 est produit, quelles seront les priorités établies en France ? Sur quelles fondements éthiques l’ordre des vaccinations sera-t-il établi, et selon quelles modalités ? Comment progresser de façon pertinente sur l’établissement de ces priorités aujourd’hui, d’une part concernant la répartition au sein du territoire, d’autre part concernant notre solidarité internationale ?

• H1N1 : l’éthique de la recherche - Lundi 20 juillet 2009

Produire une connaissance fiable sur le virus H1N1 est un devoir permanent aujourd’hui. Ce d’autant que le virus est possiblement amené à évoluer. Quels sont les enjeux spécifiques de l’éthique et de la déontologie de la recherche dans ce domaine aujourd’hui ? Les référentiels habituels sont-ils efficaces et pertinents ? Qu’est-ce que le « domaine de la recherche », s’agissant du H1N1 ?

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