Concurrence et éthique : quelle conciliation possible ?

Par : Elisabeth G. Sledziewski, Maître de conférences de philosophie politique, Université de Strasbourg (Institut d'Etudes Politiques) et Espace éthique /AP-HP, membre du conseil scientifique de l’Espace éthique Alzheimer | Publié le : 18 Mai 2009

L'éthique a-t-elle quelque prise sur la concurrence ? N'est-elle là que pour la rendre présentable ? A-t-elle au contraire la prétention de la moraliser ? Ou bien est-elle la chance que se donnent les acteurs de réguler eux-mêmes leur rapport à la concurrence, en le soumettant aux exigences de la constante humaine et au regard d'autrui ? Dans le contexte où nous nous plaçons, celui de la réforme T2A ou du projet de loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires, cela revient d'abord à se demander si ces territoires, justement, peuvent s'ouvrir à la concurrence sans devenir des territoires au sens zoologique du terme, c'est-à-dire une jungle darwinienne où chacun lutte pour sa survie en se défendant contre les incursions agressives de ses prédateurs ou de ses rivaux, espèces concurrentes ou même congénères. Comment donc les territoires et les établissements peuvent-ils s'ouvrir à la concurrence en conscience et en responsabilité, sans que cette ouverture constitue pour eux une capitulation, une renonciation à leurs valeurs et finalement à leur identité ?

La concurrence est à la fois une situation objective et une attitude subjective : la nécessité que le meilleur gagne, et le souci d'être le meilleur. La nécessité induit le souci, le souci prend acte de la nécessité, il y a là une interaction réciproque. La situation de concurrence ne déclenche pas automatiquement le souci d'entrer dans le jeu de la concurrence : encore faut-il qu'un sujet y consente, c'est-à-dire accepte d'y adapter sa conduite, d'en intégrer les paramètres à son action. La concurrence n'est pas une logique toute matérielle, étrangère à l'homme, donc aliénante par essence. Elle requiert au contraire le concours actif de chaque protagoniste, son acceptation des règles du jeu auquel il veut bien prêter sa liberté et sa raison. La concurrence ne peut fonctionner qu'entre des sujets qui entrent en concurrence : qui apprécient la nature et fixent les limites de l'effort à consentir.

Car cet effort de concurrence a des limites, celles que lui impose précisément l'éthique : l'éthique, à savoir la conscience que les sujets ont d'agir pour et devant autrui, l'éthique, ou le sens que l'action de tout sujet prend pour lui sous le regard d'autrui. Dans la problématique hospitalière, la logique de la saine gestion, intégrant les paramètres de la concurrence, ne peut en effet être conçue comme exclusive de celle du juste soin, qui est la raison d'être et le devoir fondamental de l'hôpital. Ce dernier, l'étymologie du mot en fait foi, doit rester le haut lieu de l'accueil offert à autrui comme hôte (hospes), c'est-à-dire comme homme désarmé (par opposition à hostis, l'homme hostile, ennemi ou... concurrent). Si ces logiques entrent ponctuellement en conflit, ce qui est inévitable, l'arbitrage ne saurait alors se faire qu'au profit des valeurs du soin, c'est-à-dire de ce qui donne son sens à l'œuvre de santé. Celle-ci est conduite par des sujets, en relation avec d'autres sujets. Chaque sujet y trouve les pilotes de son logiciel d'action. Sans les repères du sens, comment le sujet pourrait-il se mettre en mouvement, y compris pour intégrer au mieux les paramètres concurrentiels ? Le sens que le prestataire de soins donne à ses gestes est la condition même et le meilleur garant de la qualité de sa démarche. Faute de quoi, celle-ci ne vaudrait rien non plus sur le plan concurrentiel.

 

Utopie et alibis

Ainsi, le rapport entre concurrence et éthique doit être pensé en termes de conciliation, d'harmonisation, et non d'affrontement. La figure évangélique du tiers-exclu opposant abruptement "Dieu et Mammon" n'est pas opérante ici. Quand le Christ dit que "nul ne peut servir deux maîtres", il établit une antinomie absolue entre l'idolâtrie de l'argent et la logique de la charité. Mais c'est justement l'idolâtrie qui fait antinomie, pas l'argent en soi. L'idolâtrie consiste ici à transformer l'outil qu'est l'argent en finalité, perversion certes facilitée par la fascination qu'il exerce dans une société marchande, mais perversion tout de même, car procédant d'une polarisation fétichiste sur un aspect de la pratique, progressivement séparé et débrayé de ses autres aspects. N'est-ce pas ainsi que s'est formée la spirale financière que l'on sait ? L'obsession de la rentabilité est idolâtre quand elle prétend soumettre à la tyrannie du chiffre l'ensemble de la démarche de soin, dont elle dénie la complexité et casse le sens. Symétriquement, le déni du principe de réalité et le refus phobique de toute contrainte gestionnaire condamnent la démarche de soin à la faillite socio-économique, et donc aussi, en fin de compte, à celle du sens.

Il ne s’agit pas non plus de moraliser artificiellement quelque chose qui, comme la concurrence, ne relève pas en soi du domaine de la moralité. Deux risques se présenteraient alors : celui de l’utopie, toujours vouée à l'échec et en prime, à chaque fois qu'on s'avise de transformer la société en cité parfaite, au non-sens; celui du pharisaïsme, qui consiste à se donner bonne conscience en utilisant l’éthique comme alibi, soit pour ouvrir toutes grandes les portes de l'hôpital à la culture et aux pratiques du marché, soit à l'inverse pour avoir un bon prétexte à refuser l’adaptation qui s’impose face aux nouvelles règles de gestion. Le défi porte sur l'aptitude du secteur privé non lucratif, lui peut-être plus que tout autre, à intégrer l'une à l'autre les deux dimensions : intégrer signifiant ici, au sens propre, incorporer et non juxtaposer, donc inscrire dès le départ les deux perspectives dans l'ensemble du dispositif, comme on le fait par exemple pour la sécurité et l'hygiène ou pour la gestion sociale des personnels (paramètres qu'on ne songe pas à prendre en compte au dernier moment, une fois que tout le schéma de fonctionnement est élaboré). Une moralisation subsidiaire de la gestion, qui arriverait comme les carabiniers d'Offenbach, serait vaine, hypocrite et, dans le meilleur des cas, sans effet.

Donner à la raison toutes ses chances

La réforme introduisant la logique de la concurrence dans la gestion et la stratégie hospitalières suscite de nombreuses critiques, tant de la part des personnels que des usagers. Ces réactions ont leur légitimité et leur valeur d'alerte. Le changement de paradigme ne peut s'opérer de façon satisfaisante qu'en bénéficiant des objections, des résiliences, voire des résistances qui le mettent à l'épreuve, mais aussi se mettent elles-mêmes à l'épreuve d'une telle confrontation. L'hôpital a besoin, et avec lui la société tout entière, d'une approche vigilante des innovations pour savoir si, sous prétextes de modernisation et de rationalisation, ces dernières ne sont pas des machines broyeuses d'identité et d'humanité. Mais attention aussi à une obstruction qui relèverait soit de la paresse anti-réformiste, si française, soit du blocage idéologique, si menaçant dans un contexte de crise favorable à une ré-idéologisation du débat public. La concurrence n'est pas le diable, on l'a déjà dit ce matin et j'y insiste, en agiter l'épouvantail est la plus sûre manière de se rendre incapable de la maîtriser. Le problème est ce que nous faisons de cette réalité, la posture que nous adoptons à son égard, d'où dépendent la qualité et la viabilité de notre réponse. Pour donner à la raison toutes ses chances, l'institution doit donc traiter ses personnels comme des sujets réfléchissant leur pratique et lui donnant sens, au moment même où ils sont confrontés à une reconfiguration des repères. L'exercice de cette réflexivité interne est d'un enjeu plus radical encore que celui d'une démarche qualité. Il permet d'une part d'assigner à la concurrence la place qui lui revient, en la mettant à distance comme objet tant de fascination que de répulsion, d'autre part d'encourager la tenue autonome d'un discours éthique producteur de repères et de normes, accompagnant l'expérience de la nouveauté au fur à mesure de son déroulement.

Il faut tout autant intégrer les paramètres de la concurrence au devoir de soigner efficacement et massivement, qu'intégrer les paramètres du devoir de soin aux choix de bonne gestion hospitalière. C'est là à la fois l'exigence globale de la démocratie, celle du public usager et celle des soignants eux-mêmes. Loin de constituer un alibi hypocrite, un vague supplément d'âme, l'éthique doit être reconnue comme une demande primordiale et consensuelle des acteurs, citoyens, patients, dispensateurs de soins, et par là comme une dimension incontournable de la pratique hospitalière. Il ne s'agit donc pas de moraliser, après-coup, si possible et si on a le temps, une démarche de soin d'abord soumise aux exigences de la concurrence; pas davantage d'enfermer l'exigence éthique dans une bulle d'irresponsabilité socio-économique, voire politique et historique; mais de postuler d'emblée l'articulation performante des normes concurrentielles et de l'exigence éthique, mobile pratique des acteurs et socle culturel millénaire de l'hôpital. Il y va de la viabilité même du projet démocratique de santé, donc, à l'heure de la société du soin, du projet démocratique tout court.