L'éthique a-t-elle quelque prise sur la concurrence ? N'est-elle là que pour la rendre présentable ? A-t-elle au contraire la prétention de la moraliser ? Ou bien est-elle la chance que se donnent les acteurs de réguler eux-mêmes leur rapport à la concurrence, en le soumettant aux exigences de la constante humaine et au regard d'autrui ? Dans le contexte où nous nous plaçons, celui de la réforme T2A ou du projet de loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires, cela revient d'abord à se demander si ces territoires, justement, peuvent s'ouvrir à la concurrence sans devenir des territoires au sens zoologique du terme, c'est-à-dire une jungle darwinienne où chacun lutte pour sa survie en se défendant contre les incursions agressives de ses prédateurs ou de ses rivaux, espèces concurrentes ou même congénères. Comment donc les territoires et les établissements peuvent-ils s'ouvrir à la concurrence en conscience et en responsabilité, sans que cette ouverture constitue pour eux une capitulation, une renonciation à leurs valeurs et finalement à leur identité ?

La concurrence est à la fois une situation objective et une attitude subjective : la nécessité que le meilleur gagne, et le souci d'être le meilleur. La nécessité induit le souci, le souci prend acte de la nécessité, il y a là une interaction réciproque. La situation de concurrence ne déclenche pas automatiquement le souci d'entrer dans le jeu de la concurrence : encore faut-il qu'un sujet y consente, c'est-à-dire accepte d'y adapter sa conduite, d'en intégrer les paramètres à son action. La concurrence n'est pas une logique toute matérielle, étrangère à l'homme, donc aliénante par essence. Elle requiert au contraire le concours actif de chaque protagoniste, son acceptation des règles du jeu auquel il veut bien prêter sa liberté et sa raison. La concurrence ne peut fonctionner qu'entre des sujets qui entrent en concurrence : qui apprécient la nature et fixent les limites de l'effort à consentir.

Car cet effort de concurrence a des limites, celles que lui impose précisément l'éthique : l'éthique, à savoir la conscience que les sujets ont d'agir pour et devant autrui, l'éthique, ou le sens que l'action de tout sujet prend pour lui sous le regard d'autrui. Dans la problématique hospitalière, la logique de la saine gestion, intégrant les paramètres de la concurrence, ne peut en effet être conçue comme exclusive de celle du juste soin, qui est la raison d'être et le devoir fondamental de l'hôpital. Ce dernier, l'étymologie du mot en fait foi, doit rester le haut lieu de l'accueil offert à autrui comme hôte (hospes), c'est-à-dire comme homme désarmé (par opposition à hostis, l'homme hostile, ennemi ou... concurrent). Si ces logiques entrent ponctuellement en conflit, ce qui est inévitable, l'arbitrage ne saurait alors se faire qu'au profit des valeurs du soin, c'est-à-dire de ce qui donne son sens à l'œuvre de santé. Celle-ci est conduite par des sujets, en relation avec d'autres sujets. Chaque sujet y trouve les pilotes de son logiciel d'action. Sans les repères du sens, comment le sujet pourrait-il se mettre en mouvement, y compris pour intégrer au mieux les paramètres concurrentiels ? Le sens que le prestataire de soins donne à ses gestes est la condition même et le meilleur garant de la qualité de sa démarche. Faute de quoi, celle-ci ne vaudrait rien non plus sur le plan concurrentiel.

Utopie et alibis

Ainsi, le rapport entre concurrence et éthique doit être pensé en termes de conciliation, d'harmonisation, et non d'affrontement. La figure évangélique du tiers-exclu opposant abruptement "Dieu et Mammon" n'est pas opérante ici. Quand le Christ dit que "nul ne peut servir deux maîtres", il établit une antinomie absolue entre l'idolâtrie de l'argent et la logique de la charité. Mais c'est justement l'idolâtrie qui fait antinomie, pas l'argent en soi. L'idolâtrie consiste ici à transformer l'outil qu'est l'argent en finalité, perversion certes facilitée par la fascination qu'il exerce dans une société marchande, mais perversion tout de même, car procédant d'une polarisation fétichiste sur un aspect de la pratique, progressivement séparé et débrayé de ses autres aspects. N'est-ce pas ainsi que s'est formée la spirale financière que l'on sait ? L'obsession de la rentabilité est idolâtre quand elle prétend soumettre à la tyrannie du chiffre l'ensemble de la démarche de soin, dont elle dénie la complexité et casse le sens. Symétriquement, le déni du principe de réalité et le refus phobique de toute contrainte gestionnaire condamnent la démarche de soin à la faillite socio-économique, et donc aussi, en fin de compte, à celle du sens.

Il ne s’agit pas non plus de moraliser artificiellement quelque chose qui, comme la concurrence, ne relève pas en soi du domaine de la moralité. Deux risques se présenteraient alors : celui de l’utopie, toujours vouée à l'échec et en prime, à chaque fois qu'on s'avise de transformer la société en cité parfaite, au non-sens; celui du pharisaïsme, qui consiste à se donner bonne conscience en utilisant l’éthique comme alibi, soit pour ouvrir toutes grandes les portes de l'hôpital à la culture et aux pratiques du marché, soit à l'inverse pour avoir un bon prétexte à refuser l’adaptation qui s’impose face aux nouvelles règles de gestion. Le défi porte sur l'aptitude du secteur privé non lucratif, lui peut-être plus que tout autre, à intégrer l'une à l'autre les deux dimensions : intégrer signifiant ici, au sens propre, incorporer et non juxtaposer, donc inscrire dès le départ les deux perspectives dans l'ensemble du dispositif, comme on le fait par exemple pour la sécurité et l'hygiène ou pour la gestion sociale des personnels (paramètres qu'on ne songe pas à prendre en compte au dernier moment, une fois que tout le schéma de fonctionnement est élaboré). Une moralisation subsidiaire de la gestion, qui arriverait comme les carabiniers d'Offenbach, serait vaine, hypocrite et, dans le meilleur des cas, sans effet.