Décision et consentement dans la greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques

Tout au long du déroulement de la greffe et du suivi ultérieur de l’enfant qui peut être lourd et long ces temps successifs : décision médicale, information, et consentement vont se renouveler. De leur qualité dépendra en grande partie la confiance que la famille accordera à l’équipe de soins.

Par : Hélène Espérou, Directrice du Projet médico-scientifique et de la Qualité d'UNICANCER | Publié le : 22 Juillet 2003

Texte extrait de La Lettre de l'Espace éthique n°15-16-17-18, 2002.Ce numéro de la Lettre est disponible en intégralité en suivant le lien situé à la droite de la page.

 

La décision de proposer à une famille de traiter un enfant avec une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques, est d’abord prise de façon collégiale par les médecins. Dans un deuxième temps capital, le médecin, communiquera à la famille, à l’enfant receveur et à l’enfant donneur les informations relatives aux modalités de la greffe, au bénéfice attendu et aux risques de complications. Les informations sur les aspects pratiques de la greffe sont souvent données de façon plus précise quoique moins formelle par l’équipe infirmière. Au décours le plus souvent immédiat de cet (ou ces) entretien(s), le médecin recueillera le consentement de l’enfant et de sa famille au projet thérapeutique proposé. Tout au long du déroulement de la greffe et du suivi ultérieur de l’enfant qui peut être lourd et long (complications tardives, séquelles) ces temps successifs : décision médicale, information, et consentement vont se renouveler. De leur qualité dépendra en grande partie la confiance que la famille accordera à l’équipe de soins.

 

Comment se prend la décision d’allogreffe ?

Proposer une allogreffe dans le traitement de la maladie hématologique d’un enfant, c’est lui donner la possibilité d’un traitement curatif de son hémopathie mais c’est également l’exposer au risque de complications dont certaines peuvent mettre en jeu le pronostic vital et d’autres altérer son développement ultérieur. Aussi, aucune décision d’allogreffe n’est-elle prise sans une réflexion médicale préalable qui s’appuie sur les caractères spécifiques de la maladie de l’enfant au regard des résultats des études de recherche clinique.

Deux cas de figure peuvent se présenter : l’enfant est traité selon un protocole thérapeutique qui prévoit une intensification par allogreffe selon certains critères de gravité. Lorsque sont connus ces critères d’indication de l’allogreffe, souvent quelque temps après le diagnostic initial, voire lors d’une rechute, le médecin débutera la phase d’information, avec en premier lieu la demande de typage HLA de la fratrie de l’enfant malade.

Le deuxième cas de figure est celui de certaines hémopathies malignes et de la majorité des indications de greffe dans les hémopathies non malignes. La décision du médecin est alors prise, toujours sur des critères de gravité de la maladie et selon des consensus (le plus souvent internationaux) qui reposent sur les résultats des études de recherche clinique. C’est dans cette situation que la collégialité de la décision est la plus nécessaire. Des recommandations internationales ont été publiées (notamment pour les greffes à partir de donneur non-apparenté) classant les indications en plusieurs niveaux de consensus. Récemment, pour améliorer le caractère collégial de cette prise de décision, les équipes d’hématologie pédiatrique, ont créé un comité inter-hospitalier d’abord parisien, puis élargi au nord de la France qui examine tous les trimestres les dossiers des enfants dont les indications de greffe sont les plus difficiles.

Si la décision médicale de réaliser une allogreffe rentre dans le cadre d’une " obligation de moyens " pour le médecin, elle est toujours garantie par l’analyse bénéfice/risque effectuée de façon collégiale.

 

Comment est recueilli le consentement ?

Au décours d’une ou le plus souvent des entrevues médecin/famille au cours desquelles sont transmises les informations concernant les modalités, le déroulement et le risque de complications de la greffe, le médecin va recueillir le consentement du malade et de sa famille. Le consentement de l’enfant et de sa famille est souvent difficile à apprécier par le médecin. Il est fondamental car il est révélateur de la confiance accordée au médecin. Mais il peut également apparaître comme imposé à la famille (" Nous n’avons pas eu le choix… "). Il faut bien différencier le consentement à un projet thérapeutique donné qui relève de la famille après information et le choix d’une thérapeutique qui, lui, est du ressort de l’équipe médicale puisqu’il concerne la décision d’allogreffe elle-même. Le consentement de l’enfant et de sa famille représente une forme d’adhésion, d’alliance thérapeutique. La compréhension de cette distinction entre la décision médicale et le consentement familial est très importante tout au long du déroulement de la greffe, particulièrement en cas de complications graves voire mortelles. Elle permet de ne pas donner à la famille qui a accepté mais non pas décidé la greffe, le sentiment d’une responsabilité.

Le consentement est souvent plus implicite que réellement explicité dans la mesure où, pour l’enfant malade lui-même, en dehors des études de recherche clinique (loi relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales) il n’est qu’oral. La primauté de l’oral sur l’écrit est extrêmement importante aussi bien pour les médecins, que pour l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) et pour les juges qui n’accordent pas de valeur juridique au consentement signé. Cependant, afin de formaliser cette alliance thérapeutique, se généralise au sein de nombreuses équipes la signature conjointe par le médecin, l’enfant et sa famille non pas d’un consentement mais d’une fiche d’information (cf. supra) qui se veut le témoin au minimum de la délivrance d’information par le médecin et au mieux d’un réel échange entre le médecin, l’enfant et sa famille.

Pour le don de moelle, par contre, le consentement écrit des représentants légaux de l’enfant donneur est légalement requis (art L. 671-5, loi n° 94-654 du 29 juillet 1994), il doit être enregistré auprès du président du Tribunal de grande instance. Le consentement de l’enfant donneur lui-même, initialement recueilli lors de l’entretien avec le médecin qui propose la greffe ou le médecin greffeur, doit être confirmé depuis juin 1996 devant un comité régional d’experts composé d’un pédiatre, d’un psychologue et d’un représentant de l’Établissement français des greffes (EFG) qui reçoivent l’enfant donneur seul. Selon la loi, son refus peut empêcher le prélèvement.

Lorsqu’une greffe de moelle osseuse est prévue puis réalisée, l’implication d’une famille est telle qu’on ne peut l’imaginer qu’avec le consentement de l’enfant et de ses parents. Cependant, pour qu’elle soit vécue le mieux possible par tous et ce qu’elle qu’en soit l’issue, il faut s’attacher à respecter ces phases successives : décision médicale, information, consentement de l’enfant et de sa famille lors de l’indication de la greffe puis tout au long de son déroulement.

Décision et consentement encadrent l’information. Cette décision est d’abord une décision médicale. Le temps de l’information s’avère ensuite capital. l’information est communiquée par les médecins et par les infirmières. Les dispositions mises en œuvre dans l’information sont multiples. Vient ensuite le temps du consentement qui implique l’enfant malade, sa fratrie, les parents.

L’implication de la famille et de l’enfant est telle qu’on ne peut l’imaginer qu’avec le consentement de tous les acteurs. Quotidiennement, il faut s’attacher à différencier les temps de la décision, de l’information et du consentement.