Dépistage des anomalies fœtales : stratégies et limites

Dans la majorité des grossesses, le risque d’anomalie fœtale est faible, en particulier chez les couples sans antécédent familial. Néanmoins, ces couples souhaitent généralement être informés, soit avant la conception, soit en tout début de grossesse, des différentes techniques de dépistage qui peuvent leur être proposées. Quelles sont ces méthodes et leurs limites ?

Par : Jean-Paul Dommergues, Service de pédiatrie, CHU Bicêtre, AP-HP | Publié le : 07 Août 2003

Texte extrait de La Lettre de l'Espace éthique HS n°3, consacrée à l'Arrêt Perruche. Ce numéro de la Lettre est disponible en intégralité en suivant le lien situé à la droite de la page.

Le dépistage et le diagnostic des anomalies fœtales, impossible jusqu’aux années 1970, est progressivement devenu une réalité grâce à l’échographie, qui permet de voir le fœtus, et aux techniques de prélèvement de tissus fœtaux (amniocentèse, prélèvement de trophoblaste, ponction de sang fœtal, etc.) qui permettent une approche biologique des maladies fœtales. En pratique, les stratégies diagnostiques sont très différentes selon que l’on considère un couple sans antécédent connu, auquel on propose une stratégie de dépistage, ou qu’au contraire, on se trouve devant une famille ou un risque élevé d’anomalie fœtale à été identifié et est connu à l’avance par le couple (par exemple du fait de la naissance d’un premier enfant atteint d’une maladie génétique grave).

 

Dépistage dans une grossesse sans risque a priori

Dans la majorité des grossesses, le risque d’anomalie fœtale est faible, en particulier chez les couples sans antécédent familial. Néanmoins, ces couples souhaitent généralement être informés, soit avant la conception, soit en tout début de grossesse, des différentes techniques de dépistage qui peuvent leur être proposées.

 

Techniques de dépistage

Techniquement, le dépistage des fœtopathies infectieuses (rubéole et toxoplasmose) repose sur le suivi sérologique des femmes enceintes et sur les sérologies préconceptionnelles. Le dépistage des malformations repose sur 3 échographies pratiquées vers 12, 22 et 32 semaines. Le dépistage des anomalies chromosomiques repose sur un calcul individuel de risque prenant en compte l’âge maternel, les données de l’échographie (en particulier au premier trimestre), et des marqueurs biochimiques étudiés sur une prise de sang maternel (marqueurs sériques).

La perception par le public, et l’encadrement juridique de ces différentes techniques, sont hétérogènes, principalement pour des raisons historiques. Certaines de ces techniques sont obligatoires, comme le dépistage par les sérologies maternelles de certaines infections pouvant interférer avec le développement fœtal (rubéole, toxoplasmose). D’autres se sont progressivement intégrées à nos pratiques, comme le dépistage échographique des malformations. D’autres enfin ont émergé plus récemment, mais ont été très encadrées juridiquement, comme le dépistage des anomalies chromosomiques.

Alors que le dépistage des infections et l’échographie de routine sont largement mis en œuvre et acceptés en France, le dépistage de la trisomie 21 a fait l'objet de polémiques. En effet, pour certaines personnes, l’objectif même de ce dernier dépistage paraît contestable. D’autre part, l'augmentation récente du nombre d'amniocentèses induites par ce dépistage représente un sujet de préoccupation, en raison du risque iatrogène associé aux amniocentèses qui peuvent induire une fausse-couche dans 0,5 à 1 % des cas.

L’échographie fœtale jouit d’un statut particulier parmi les différentes techniques de dépistage prénatal. Les objectifs de cet examen sont tout d’abord multiples. Il ne s’agit pas seulement de dépister des malformations fœtales. L’échographie permet en effet de fournir à l’obstétricien un certain nombre de renseignements très importants. On peut ainsi préciser par exemple l’âge gestationnel, le nombre de fœtus, leur croissance, la localisation placentaire. De plus, l’échographie a un impact psychologique, et est vécue par les parents moins comme un examen médical que comme un premier contact avec l’enfant à naître. Enfin, elle participe de façon de plus en plus efficace au dépistage des anomalies chromosomiques. Tous ces avantages de l’échographie sont malheureusement en partie contrebalancés par le caractère opérateur dépendant de cet examen. L’apprentissage de l’échographie obstétricale est long, et l’évaluation des professionnels difficile, notamment en raison de la faible prévalence des anomalies dépistées.

 

Résultats : du dépistage au diagnostic

Le test de dépistage ne situe pas la patiente dans un groupe à risque

C'est le cas le plus fréquent : l’absence de séroconversion maternelle pour la rubéole et la toxoplasmose, échographies normales, marqueurs sériques indiquant un risque chromosomique faible. En principe, le dépistage aura permis de rassurer le couple. Cependant, même quand les résultats sont négatifs, tout dépistage peut poser problème :
- en sensibilisant les patients à un risque quantitativement minime, mais dont la simple évocation peut avoir engendré une grande angoisse (cas de la trisomie 21) ;
- en faisant croire à tort qu'un dépistage négatif garantit la naissance d'un enfant « normal », ou même d’un « enfant parfait ».

Ces écueils peuvent être évités par une information relative aux dépistages en cours de grossesse.

 

Le test de dépistage indique que la patiente appartient à un groupe à risque accru

Quand les tests de dépistage sont positifs, ils situent la patiente dans un groupe à risque, ce qui engendre une inquiétude. Le risque identifié peut être de nature très variable :
- une séroconversion de toxoplasmose a été reconnue par les tests sérologiques ;
- un risque accru de trisomie 21 a été reconnu par les marqueurs sériques ou par l’échographie du premier trimestre ;
- une malformation fœtale est soupçonnée à l’échographie du second ou du troisième trimestre.

Dans toutes ces situations, l’angoisse des parents est extrême. Il est donc légitime de leur procurer une réponse très rapide dans le cadre d’un centre de médecine fœtale. La consultation, ou les examens de seconde intention réalisés alors, permettront encore très souvent de rassurer :
- la séroconversion de toxoplasmose ne s’accompagnait pas d’infection fœtale ;
- l’élévation des marqueurs sériques n’était pas associée à une anomalie chromosomique ;
- la malformation suspectée n’est pas retrouvée.

Dans d’autres cas, un traitement du fœtus va pouvoir être entrepris : traitement d’une infection toxoplasmique, drainage d’un épanchement pleural compressif, traitement d’une infection fœtale à Parvovirus.
Parfois encore, une malformation chirurgicalement curable est identifiée. Le couple est mis en contact avec l’équipe devant prendre en charge l’enfant après la naissance. Cette programmation évite une précipitation néonatale toujours dommageable, et permet de choisir un lieu de naissance adapté.
Enfin, dans un certain nombre de cas, l’anomalie découverte est malheureusement létale ou incurable et de sombre pronostic. Dans cette situation, une interruption médicale de grossesse peut être réalisée à la demande des parents.

 

Limites du dépistage des anomalies fœtales

Les problèmes pratiques posés par le dépistage de masse se retrouvent en général dans le cas particulier des anomalies fœtales. D’autres difficultés sont liées aux limites de nos méthodes diagnostiques.

 

Étape du dépistage

En consultation obstétricale, il est nécessaire qu’une bonne information soit communiquée afin d’éviter, par exemple, d’inciter des parents à recourir au diagnostic prénatal de trisomie 21 contre leur volonté.

L’autre difficulté du dépistage des anomalies chromosomiques est liée à la diversité des techniques utilisées : marqueurs sériques, échographie du premier trimestre, échographies plus tardives. Il faudrait pouvoir intégrer les informations fournies par ces différentes approches, de manière à calculer un risque individuel permettant de décider de pratiquer ou non un caryotype fœtal, par amniocentèse par exemple.
La qualité des laboratoires doit être contrôlée. C’est vrai en particulier pour le diagnostic et le dépistage des maladies infectieuses comme la toxoplasmose, et pour le dépistage sérique des anomalies chromosomiques.

Enfin, et cela constitue peut-être la plus grande difficulté, les échographies doivent être réalisées non seulement au bon terme de la grossesse, mais aussi par un opérateur suffisamment expérimenté et correctement formé. Il existe aujourd’hui de réelles inégalités face au dépistage échographique des malformations.

 

Étape du diagnostic

Il est indispensable que les structures de dépistages fonctionnent en partenariat avec un ou plusieurs centres de médecine fœtale ayant pour but, comme nous l’avons indiqué plus haut, de confirmer ou d’infirmer les anomalies suspectées, et de programmer la prise en charge obstétrico-pédiatrique en cas de besoin.

Dans le domaine des malformations, il est possible, dans la majorité des cas, de donner aux parents un pronostic clair. Il s’avère souvent utile de prendre, avant la naissance, le conseil d’un spécialiste habitué à la prise en charge postnatale de l’affection reconnue. En ce qui concerne les malformations curables, il s’agit le plus souvent d’un chirurgien pédiatrique.

Toutefois, les données prénatales ne sont pas toujours interprétables avec précision. L’information des couples est alors particulièrement difficile, mais devrait rester intelligible et honnête. Il n’est parfois possible de conclure qu’après un certain délai d’évolution. Dans ce cas, la décision initiale peut être révisée tardivement, au troisième trimestre de la grossesse.

Dans le domaine des anomalies chromosomiques, une des difficultés de l’étape diagnostique est liée au risque de fausse-couche associée aux gestes invasifs (amniocentèse, etc.). Ce risque diminue avec l’expérience de l’opérateur. Une autre limite du diagnostic chromosomique apparaît lors de la découverte inopinée de certaines anomalies de relativement bon pronostic, les anomalies des chromosomes sexuels par exemple

 

Diagnostic prénatal dans une grossesse a risque connu

Principe du diagnostic prénatal

La situation est en général plus simple car le couple connaît la maladie recherchée, du fait par exemple de la naissance d’un premier enfant atteint. La stratégie diagnostique a été établie en fonction du risque de récurrence, évalué lors d’un conseil génétique préalable. Le diagnostic repose de plus en plus souvent sur un prélèvement de trophoblaste, réalisé vers 11-12 semaines, qui permet un diagnostic rapide. si les résultats devaient conduire à une interruption de grossesse, celle-ci pourra être réalisée précocement, au premier trimestre de la grossesse. La décision prise par les parents aura pu être mûrement réfléchie avant même la grossesse, et la maladie leur est familière.

 

Limites du diagnostic prénatal

Même dans une situation à risque connu avant la grossesse, des difficultés sont possibles. La maladie du sujet atteint dans la famille (le « cas index ») doit être certaine. Une erreur conduirait, lors des grossesses suivantes, à un diagnostic prénatal erroné.

Un diagnostic prénatal n’est pas toujours possible, en particulier si le mécanisme moléculaire de la maladie est mal connu. Un prélèvement fœtal de mauvaise qualité, insuffisant ou contaminé, peut être à l’origine d’une erreur. Enfin, la variabilité d’expression d’une maladie génétique peut nous placer dans une situation d’embarras, quand nous savons reconnaître la présence d’un gène anormal sans être capable de prédire la gravité de la maladie chez l’enfant à naître.