Droits de l'homme : l'exigence de valeurs communes

Ce texte inédit est publié en hommage à Jonathan Mann et à Mary Lou Clements-Mann est tiré d'entretiens avec Emmanuel Hirsch. In Droits de l'homme et pratiques soignante, textes de référence 1948-2001, 2è edition augmentée, AP-HP/Doin 2001

Par : Jonathan Mann, Professeur de Santé publique et Droits de l'homme, École de santé publique, Université de Harvard, États-Unis | Publié le : 17 juin 2003

Une aspiration à la dignité et à la liberté

Même s'il trouve son inspiration dans de multiples textes, notamment philosophiques - antérieurs à la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen du 26 août 1789 - le mouvement moderne des droits de l'homme a pris sa véritable consistance à la suite de la Deuxième Guerre mondiale.

Ses idées sont incarnées dans la Charte des Nations Unies ; un de ses quatre principes vise à la promotion du respect des droits de l'homme. Après deux ans de travail, la commission des droits de l'homme des Nations Unies est ainsi parvenue à la rédaction de la liste des trente articles de la Déclaration universelle des droits de l'homme approuvée par l'Assemblée générale des Nations Unies le 10 décembre 1948.

Dès les premières lignes de son préambule, cette notion de dignité à laquelle je suis tellement attaché trouve une signification remarquable : " Considérant que la reconnaissance de la dignité inhérente à tous les membres de la famille humaine et de leurs droits égaux et inaliénables constitue le fondement de la liberté, de la justice et de la paix dans le monde. " En quelque sorte, l'ordre des choses, la vie sociale, les relations entre les personnes relèvent de la capacité et de la qualité d'une reconnaissance de l'homme par l'homme. Découvrir et reconnaître en tout homme la dignité et la valeur constitutives de ce qui fonde son identité, c'est le comprendre dans cette évidente proximité, cette familiarité qui invitent à la relation de responsabilité, à la solidarité, à ce projet de justice qui proscrit l'indifférence, le mépris, l'abandon.

Une des idées fondamentale de la conception moderne des droits de l'homme soutient donc que ces droits sont inhérents à notre humanité même. Comme personne humaine, je suis reconnue digne de ces droits.

Mon humanité, ma dignité dépendent de celles que l'on reconnaît à tout homme. Il importe d'avoir pleine conscience de cette interrelation, de cette solidarité. C'est ce qu'instituent les droits de l'homme.

Il en va de même dans la suite du préambule de la Déclaration universelle des droits de l'homme qui éclaire certains aspects plus concrets de mon investissement actuel sur lesquels nous serons amenés à revenir dans notre propos : " Considérant que dans la Charte les peuples des Nations Unies ont proclamé à nouveau leur foi dans les droits fondamentaux de l'homme, dans la dignité et la valeur de la personne humaine, dans l'égalité des droits des hommes et des femmes, et qu'ils se sont déclarés résolus à favoriser le progrès social et à instaurer de meilleures conditions de vie dans une liberté plus grande. " L'analyse me semble à ce point évidente, que j'éprouve parfois une grande difficulté à admettre la distance que l'on s'évertue à entretenir entre de tels principes et la réalité sociale quotidienne. Il paraît clair qu'il n'est de devenir collectif concevable que pour autant que nos efforts visent à la mise en œuvre tangible d'un dispositif construit selon une conception de l'homme, de son existence, de son projet. Le respect, la dignité ne constituent en aucun cas des valeurs abstraites. Il s'agit de notions pratiquesqui définissent un ordre social, et nous situent les uns à l'égard des autres en charge d'obligations réciproques. C'est ainsi que je conçois plus spécifiquement la signification de la fonction médicale : au service d'un projet d'humanité.

Pour la première fois dans l'histoire de l'humanité, nous disposons ainsi d'un dispositif explicite et cohérent à vocation universaliste. Ce cadre conceptuel rigoureux renvoie aux aspects les plus concrets des droits de la personne. Sans contester la souveraineté des États, il a permis d'amorcer une mutation dont on observe les effets patents, puisqu'aucun pays ne peut désormais se considérer dégagé des obligations que la communauté internationale a décidé de reconnaître comme valeur supérieure. L'article 30 de la Déclaration universelle des droits de l'homme énonce : " Aucune disposition de la présente déclaration ne peut être interprétée comme impliquant pour un État, un groupement ou un individu un droit quelconque de se livrer à une activité ou d'accomplir un acte visant à la destruction des droits et libertés qui y sont énoncés. "

Nous ne sommes pas naïfs, au point d'ignorer les atteintes réitérées aux principes énoncés par cette Déclaration ! Il n'est que d'être attentif aux événements d'actualité qui bouleversent le monde pour évaluer le chemin qui reste à parcourir. Toutefois le mouvement est lancé ; rien ne pourra compromettre cette aspiration à la dignité et à la liberté, même si le combat à mener contre les rigidités idéologiques et bureaucratiques nécessite l'engagement courageux de militants qui y perdent souvent la vie. Chaque jour, c'est évident, nos idées gagnent du terrain.

Cette construction humaine correspond à une phase indispensable de notre évolution. Elle s'efforce de produire les réponses adaptées aux questions qui se posent aujourd'hui et dont nous n'avons pas toujours conscience de la réelle portée.

Développer une pédagogie politique

On se situe au premier stade du développement des droits de l'homme, ce qui explique bien des tensions, des contradictions et des critiques.

Lorsque tel chef d'État dénonce ces principes en les considérant représentatifs d'une idéologie occidentale qui voudrait imposer ses valeurs culturelles au mépris des traditions et des spécificités propres à chaque pays, il est pour lui répondre des personnalités comme Aung San Suu Kyi, Prix Nobel de la paix en 1991. Birmane, elle considère que loin d'être inconciliables avec les fondements religieux auxquels son peuple est attaché, les droits de l'homme rencontrent et soutiennent une aspiration partagée par le plus grand nombre.

Dans les domaines de la santé également, nous sommes en pleine mutation. La prise en compte de cette notion de bien-être que j'ai déjà longuement évoquée, requiert l'élaboration d'outils conceptuels, d'un vocabulaire susceptibles de préciser les aspects physiques, mentaux, sociaux, spirituels qui relèvent d'une bonne santé.

En 1946, la Constitution de l'OMS affirmait déjà que : " le plus haut niveau de santé possible est un des droits fondamentaux de chaque être humain, sans distinction de race, de religion, d'opinion politique, d'origine sociale, de fortune ou de naissance. " Au risque de surprendre, je comprends ce privilège de la santé comme droit à et de la vie. L'homme doit être reconnu dans les droits de son existence ; personne ne devrait pouvoir spolier le principe même d'une vie humaine. Mieux, le sens de notre responsabilité procède à bien des égards du souci absolu de respecter et de préserver l'homme dans sa vie.

Nous voilà donc impliqués dans cette phase initiale d'émergence de semblables notions. Cela nous engage, certes, à une extrême vigilance, mais plus encore à une attention constructive, volontariste, chacun en fonction de ses talents et de ses capacités d'action.

D'une manière à la fois conceptuelle et pragmatique, j'inscris l'ensemble de mes initiatives dans cette dynamique. Néanmoins, je suis persuadé que pour atteindre des objectifs significatifs, il nous faut une pensée, une analyse qui s'avèrent cohérentes.

Les droits de l'homme n'exigent pas une distribution égalitaire des richesses. Tel n'est pas leur propos. Cependant ils défendent la conception selon laquelle il importe de garantir à tous un certain niveau d'existence satisfaisant, ainsi que la pleine réalisation des droits qui sont édictés. Si l'on accepte les différences de situations individuelles, on refuse toutefois d'admettre comme une fatalité des conditions de survie infra-humaines.

Contrairement aux experts du passé, qui se contentaient de constater les injustices et de souhaiter pieusement que puisse changer la société, nous sommes désormais en mesure d'analyser et d'agir en nous référant aux principes inspirés par les droits de l'homme. Peu importe à quel niveau on intervient. Avec de tels outils conceptuels, l'expert en santé publique, pour ce qui le concerne, peut élaborer une analyse cohérente des défaillances de la société, tout en proposant les formes d'actions qui modifient cet état des choses.

C'est tout l'avantage qu'on obtient en cherchant comment intégrer les concepts de santé à ceux des droits de l'homme. Nous disposons d'une cartographie, d'une méthodologie qui permettent de repérer et de hiérarchiser les opportunités d'implication.

Chaque fois qu'on améliore les conditions de réalisation des droits de l'homme, on contribue à mettre en place les bases d'une politique de santé publique efficace. De ce point de vue, la Déclaration d'Alma-Ata du 12 septembre 1978 constitue une précieuse référence : " Les inégalités flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien entre pays développés et pays en développement qu'à l'intérieur même des pays, sont politiquement, socialement et économiquement inacceptables, et constituent de ce fait un sujet de préoccupation commun à tous les pays. " Nous comprenons le sens politique de l'action conduite dans les projets de santé publique, mais aussi la nature des obstacles qui s'opposent à nombre de nos projets. Les questions de santé ne sont pas réductibles à leur seule dimension médicale. Le niveau de santé d'une population constitue l'expression patente d'un cumul de dysfonctionnements qui aboutissent à un stade catastrophique, dès lors que les personnes n'ont plus même les
moyens de vivre.

Quand, vers 1970, la Junte a pris le pouvoir au Guatemala, dès les premiers jours elle a fait assassiner les intervenants en santé communautaire. Pourquoi ces personnes en particulier ? Que peut-on avoir contre la santé ?

En fait, l'aspiration aux conditions favorisant une bonne santé exige la participation directe de ceux qui sont concernés. Les initiatives qu'elle justifie prennent des formes politiques, ce qui constitue un véritable défi lancé à l'encontre des régimes totalitaires, opposés aux différentes formes d'expression de la vie démocratique.

Dès lors qu'il est pris au sérieux, le développement d'un projet de santé communautaire apparaît donc radicalement transformateur, voire révolutionnaire. La Junte avait compris que par leur travail d'information et de prévention, ces intervenants contribuaient à émanciper les populations, à leur faire prendre conscience d'enjeux qui leurs apparaissaient dès lors impératifs. Intégrant mieux les déterminants de la réalité, ils pouvaient envisager les alternatives à mettre en œuvre pour satisfaire à la réalisation d'une société plus juste.

Nous sommes très respectueux et plein de reconnaissance à l'égard de ces multiples conquêtes, partout dans le monde. Le dévouement de ces personnes qui ont sacrifié leur vie pour de tels idéaux doit nous inciter à honorer leur mémoire en maintenant vivace la conscience qui les animait. Elles ont contribué à cette recomposition d'une géographie humaine et sociale qui enracine les droits de l'homme dans un terreau fécond.

La Déclaration des droits et des devoirs de l'homme et du citoyen du 22 août 1795 énonçait déjà que : " le maintien de la société demande que ceux qui la composent connaissent et remplissent également leurs devoirs. " Dans son article 29-1, la Déclaration universelle des droits de l'homme marque également son attachement à cette notion de devoir : " L'individu a des devoirs envers la communauté dans laquelle seule le libre et plein développement de sa personnalité est possible. " Il me semble indispensable que nous comprenions la nature des devoirs qui nous sont impartis, chacun selon sa sphère d'action. C'est concevoir ainsi l'étroite relation à maintenir entre droits et devoirs. L'un ne va pas sans l'autre. Voilà qui est clair, s'agissant de l'exercice de nos responsabilités personnelles.

Nous voilà nécessairement confronté à la question des relations entre l'individu et cette société très dépendante du gouvernement qui régit son fonctionnement. Deux conventions internationales y sont consacrées.

S'agissant des droits civils et politiques, ils édictent les limites d'exercice du pouvoir politique. Il se doit de respecter l'identité légale de la personne, de la prémunir de tout abus, de tout entrave qui remettraient en cause ses libertés fondamentales. L'article 29-2 précise : " Dans l'exercice de ses droits, et dans la jouissance de ses libertés, chacun n'est soumis qu'aux limitations établies par la loi exclusivement en vue d'assurer la reconnaissance et le respect des droits et libertés d'autrui et afin de satisfaire aux justes exigences de la morale, de l'ordre public et du bien-être général dans une société démocratique. "

Pour les droits économiques, sociaux et culturels le gouvernement a la responsabilité d'intervenir, mettant en œuvre les modalités pratiques d'une vie sociale soucieuse de l'intérêt de tous.

J'observe, dans les faits, l'extrême complémentarité de ces droits, leur réciprocité. Nous devons donc développer cette pédagogie politique qui implique l'ensemble des partenaires sociaux dans un espace relationnel où puissent converger des aspirations communes. Cet apprentissage ne peut être envisagé, abstrait de la prise en compte des différents éléments constitutifs d'une réalité qui situe les aspects de la santé au centre des préoccupations les plus évidentes et certainement les plus déterminantes.

Toutefois, on ne peut pas défendre les droits de l'homme d'une façon purement logique ou théorique ; il y va toujours d'un acte de foi.

L'interdiction de torturer est désormais considérée comme un principe universellement admis. Article 5 : " Nul ne sera soumis à la torture, ni à des peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants. " Ce qui l'est moins, c'est la définition de la torture, voire comment agir pour faire évoluer les principes ou les valeurs qui légitiment de telles pratiques.

Lorsque l'on affirme qu'une personne ne peut pas être emprisonnée dans des conditions inhumaines ou dégradantes, de quoi s'agit-il ?

Couper la main d'une personne qui a commis un vol nous paraît inhumain. Pourtant, certaines traditions religieuses ou culturelles y recourent selon des règles admises, argumentant leurs positions avec forces références, y compris d'ordre métaphysiques. Il en va de même pour l'excision des jeunes filles à laquelle, semble-t-il, sont souvent attachées les femmes elles-mêmes. Dans un autre domaine, qu'en est-il aux États-Unis de l'application de la peine de mort qui choque une partie de la population pourtant consciente du climat de violence qui incite au recours sécuritaire à ce châtiment suprême ? On le constate, les traditions, les spécificités constituent autant de clivages, de particularismes qui rendent délicate l'expression de bases communément admises.

On peut élaborer une contestation inspirée par nos principes universels, mais pour autant qu'elle s'inscrive dans une confrontation, un dialogue avec les personnes qui, dans les différents pays, sont susceptibles de comprendre nos valeurs et de les considérer conciliables avec les mentalités et les équilibres de leurs sociétés. Nous devons respecter - même si elles nous choquent - ces valeurs culturelles qui constituent l'âme d'une nation. Au nom de nos propres convictions, il nous appartient de les associer à cet effort général d'amélioration des conditions de vie du plus grand nombre.

J'ai bien conscience du caractère insatisfaisant d'une position qui se veut avant tout tolérante, sans pour autant admettre comme équivalentes des pratiques culturelles qui contestent mes valeurs personnelles. Il convient de prendre en compte les limites, les ruptures, les contradictions afin de mettre en place les stratégies susceptibles de combler les distances et d'harmoniser les convictions. Encore est-il nécessaire que nous puissions défendre nos conceptions à partir de réalisations qui les légitiment.

Le registre des droits de l'homme, constitue un ensemble de données d'une richesse incomparable. Notre humanité a été capable de produire de tels concepts qui nous renvoient à une histoire douloureusement marquée par des expériences d'inhumanité qui hantent nos mémoires. Désormais s'ouvre pour nous cette perspective de la mise en pratique de résolutions encore formelles, mais qui balisent un cheminement possible. Donner vie et substance à ce projet d'humanité c'est reconnaître ce privilège qui nous investit de responsabilités exceptionnelles. Il semble évident qu'y renoncer nous disqualifie et conteste directement notre aspiration aux droits que l'on refuse de défendre dans leur dimension universelle.

Le devoir médical de non-abandon

Certains médecins justifient leurs réserves à l'égard des droits de l'homme, en les considérant comme une utopie.

S'ils estiment que la finalité de la médecine consiste à vaincre la mort, dès lors tout acte médical est voué à l'échec. Si, par contre, on conçoit l'activité médicale comme une série de petits pas progressifs, cet accompagnement qui vise à améliorer l'existence de la personne, à la protéger afin qu'elle puisse réaliser ses aspirations, son rôle prend alors une signification différente.

Notre mission ne vise pas à la recherche d'une immortalité ; elle est bien plus humble, plus modeste. De même, le fondement de notre déontologie nous enjoint au respect fondamental de la vie. Cela ne nous confère pas pour autant le privilège d'évaluer la valeur ou non d'une existence et d'en tirer les conséquences qui orienteront nos options thérapeutiques, voire notre renoncement.

Comment mesurer les progrès des droits de l'homme, alors que la lutte est continue ? Au nom de quelle logique, de quelle appréciation y renoncer ? Comme en médecine, nous devons intégrer le caractère relatif de notre pouvoir d'action. Nos objectifs ne sont jamais conçus comme des absolus, mais comme une amélioration, des gains successifs qui contribuent à inscrire l'histoire humaine dans une perspective de réalisation plus conforme aux valeurs qui assurent son devenir.

Dès lors, l'activité médicale - pour autant qu'elle procède d'attitudes et de règles conformes aux possibilités tangibles - est de nature à proposer un modèle d'humanisme et de cohérence applicable aux démarches contribuant à la promotion des droits de l'homme.

Telle est l'une des raisons pour laquelle nous constatons une similitude entre la vocation, l'éthique, l'expérience du médecin, et les pratiques pluridisciplinaires qui s'emploient à associer dans une même action les domaines de la santé et ceux des droits de l'homme.

Le prestige, la crédibilité que l'on accorde au médecin sont liés à l'importance conférée à ses actes. Cela nous renvoie au caractère humain et sacré de cette prise en charge, de ce soin, de ce non-abandon.

De même que le médecin n'a pas le droit d'abandonner son malade - y compris s'il ne dispose pas de thérapeutiques curatives -, de même en santé publique nous devons intervenir auprès de ceux qui souffrent de pathologies ou d'atteintes à leurs droits, même si nous sommes dépourvus de moyens d'actions immédiatement efficaces.

Du reste, il s'avère que certaines études menées aux États-Unis révèlent que moins de 20 % des médicaments habituellement utilisés ont démontré leurs réelles propriétés. Les praticiens ne limitent pas pour autant les indications des traitements et le recours à un arsenal thérapeutique aux résultats pourtant incertains.

On se trouve dans l'obligation d'intervenir, y compris sans remède spécifique qui modifie définitivement la situation. Nous avons à considérer notre participation à un processus, comme un devoir d'accompagnement de nature à atténuer les souffrances humaines, et, autant que faire se peut, y palier. Cette préoccupation accordée au soulagement de la personne malade témoigne de notre capacité d'intervenir en dépit des circonstances, ne serait-ce que pour préserver ce devoir moral de non-abandon, de persistance résolue.

Nous comprenons l'idée d'humanité, dans cet attachement à la vie, dans ce courage d'entreprendre tout ce qui est concevable, pour autant que le projet soit clairement défini et puisse être proposé en des termes suffisamment clairs afin de susciter une véritable adhésion. Question de respect à l'égard du patient, mais également de lucidité.

La santé n'est pas une industrie, alors que certains aspects de la médecine relèvent de ce type d'enjeux à dominante économique. Néanmoins, il semble évident qu'en matière de santé, l'impact de ces facteurs est assez mineur, même si l'on peut contester la politique de certaines firmes pharmaceutiques dans le développement des médicaments destinés aux pays dont la solvabilité est mise en cause. Il en va de même pour les maladies dites orphelines, qui ne concernent que trop peu de malades pour rentabiliser l'investissement d'une recherche, mais plus encore pour les conditions d'accès aux soins, dès lors que, pour certaines institutions hospitalières, priment sur toute autre considération les performances de gestion. Ces situations m'incitent à émettre bien des réserves à l'égard d'une analyse qui se limiterait à expliquer de telles pratiques à partir d'une approche exclusivement économique.

Elles nous confrontent aux questions politiques fondamentales de la vie en société : quel est le sens d'une communauté humaine, d'un projet collectif ?

Comment définissons-nous les critères de l'acceptable et ceux de l'inacceptable ? De quels moyens, de quels dispositifs nous dotons-nous pour intégrer ces difficultés - ces fractures sociales dénoncées aujourd'hui par des responsables politiques avertis - à un programme de réhabilitation des principes indispensables à l'élaboration des modalités du vivre ensemble ? Notre vigilance doit s'appliquer à la prise en compte de la multiplicité des phénomènes caractéristiques de ruptures, de négligences, d'indifférences, afin de reconstituer un tissu
social structuré et accueillant.