Hippocrate et les principes de la déontologie

"En entrant dans la Cité, non seulement la médecine subit le changement des mentalités, mais y participe, basant son discours sur l'observation des faits. L'étiologie des maladies, ainsi que leur traitement, vont devenir rationnels, marquant ainsi la séparation de la médecine et de la religion."

Par : Didier Rosenfeld, Kinésithérapeute, hôpital national de Saint-Maurice, diplômé de l'Institut éthique et soins hospitaliers, Espace éthique AP/HP | Publié le : 19 juin 2003

Texte extrait de La Lettre de l'Espace éthique n°15-16-17-18, 2002.Ce numéro de la Lettre est disponible en intégralité en suivant le lien situé à la droite de la page.

Le début du VIe siècle est marqué par un nouveau mode de réflexion concernant la nature.
Nous assistons au déclin de la pensée mythique pour laquelle " l'expérience quotidienne s'éclairait et prenait un sens par rapport aux actes exemplaires accomplis par les dieux à l'origine.(…)

Des hommes comme Thalès, Anaximandre, Anaximène proposent des explications rationnelles qui sont conçues à l'image des faits qu'on observe. (…) C'est le quotidien qui rend l'originel intelligible, en fournissant des modèles pour comprendre comment le monde s'est formé et ordonné 1". En entrant dans la Cité, non seulement la médecine subit le changement des mentalités, mais y participe, basant son discours sur l'observation des faits. L'étiologie des maladies, ainsi que leur traitement, vont devenir rationnels, marquant ainsi la séparation de la médecine et de la religion.

 

Divinité et rationalité

L'ancienne étiologie divine est due, pour les médecins hippocratiques à l'ignorance : " Ces gens, afin que leur ignorance ne devînt pas manifeste, prétendirent que cette maladie (l'épilepsie) était sacrée 2. "
La pensée hippocratique refuse toute intervention d'une divinité dans le processus de la maladie, ainsi que toute thérapeutique magique par les prières, incantations ou purifications, opposant à toute causalité divine une causalité rationnelle : l'épilepsie est due à des troubles physiologiques provoqués par des causes naturelles. Cependant, la séparation entre divinité et rationalité n'est pas aussi tranchée. J. Jouanna écrit qu' " il existe chez un même médecin deux conceptions du divin : d'un côté, en tant que médecin, il croit à un ordre de causalité unique pour toutes les maladies (…), d'un autre côté, en tant que citoyen, il participe au culte traditionnel des sanctuaires 3 ". Dans Les origines de la pensée grecque, Jean-Paul Vernant affirme que " les cosmologies de la physique ionienne reprennent et prolongent les thèmes essentiels des mythes cosmogoniques, mais sous une forme laïcisée, cherchant comment l'ordre a été établi, comment le cosmos a pu émerger du chaos ". Les médecins cherchent des explications rationnelles, mais ne sont pas entièrement débarrassés des explications religieuses traditionnelles. Cela explique l'ambiguïté de certains traités :" S'il y a quelque chose de divin dans la maladie, de cela aussi le médecin doit apprendre à fond le pronostic . 4"

 

De l'espace privé familial, à l'espace public de la Cité

Hippocrate introduit donc dans la médecine un nouveau type de rationalité qui n'existait qu'en philosophie. Auparavant, la médecine était une affaire familiale. Les savoirs et savoir-faire se transmettaient par différents procédés, dont certains étaient proches des rituels d'initiation.
Avec la Cité apparaît un espace politique, fondé sur la solidarité civique, l'espace public
s'opposant à l'espace privé 5. La force de la parole ne vient plus du rang de celui qui la profère, mais de la capacité de l'orateur à convaincre d'autres " animaux politiques ".

Un tel bouleversement retentira sur la médecine. Certes la structure familiale dans laquelle se transmettait le savoir se conservera dans le cadre des cités. P. Pellegrin en voit " un inquiétant décalage qui s'institue entre le discours politique dominant et un mode de transmission du savoir médical. L'exercice même de la médecine comme activité publique s'en trouve menacé. De ce fait, le cadre familial de la transmission du savoir médical éclate 6". On peut penser qu'Hippocrate fut l'initiateur de cet éclatement : " Je ferai part (…) de l'enseignement à mes fils, à ceux de mon maître, et aux disciples liés par un engagement . 7"

P. Pellegrin peut alors conclure que " la philosophie et la médecine hippocratique sont toutes deux les effets de ce bouleversement qu'a été l'apparition de la cité 8" En effet, l'avènement de la polis correspond à une nouvelle astronomie : la géométrisation de l'univers physique. Cette structure géométrique a pour caractéristique une organisation selon laquelle aucun élément ne se trouve en position privilégiée aux dépens des autres.

La terre est située au centre d'un univers circulaire. Selon Anaximandre, aucune portion du monde ne peut en dominer d'autres. L'égalité et la symétrie caractérisent le nouvel ordre de la nature, ordre qui consiste dans le maintien d'un équilibre entre des puissances égales. Une domination définitive d'une des puissances entraînerait la fin du cosmos. Or, nous retrouvons dans le Corpus hippocratique une théorie similaire selon laquelle c'est la domination d'une humeur qui est la cause de la maladie, voire de la mort 9.

À partir du moment où la médecine familiale, c'est-à-dire hiérarchique, entre dans la Cité, c'est-à-dire dans l'Agora, nous assistons à un remaniement profond de la théorie médicale.
La santé n'est plus sous la dépendance d'un principe unique dont le rôle est de soumettre les autres éléments, mais est le résultat d'un équilibre entre les différentes humeurs 10 composant l'être humain. Cette dernière théorie sera rattachée à Hippocrate.

 

Hippocrate ou les vertus de l'équilibre : l'art de la persuasion et de la médecine

Le caractère principal de la polis est celui de la pleine publicité donnée aux événements concernant la vie. Ces événements sont portés sur la place publique, les soumettant ainsi à la critique et à la controverse. La médecine familiale devient une médecine de la Cité et, à ce titre, doit prouver sa valeur. À cette époque, la profession médicale n'était pas défendue par un diplôme. L'assemblée du peuple recrutait à Athènes les médecins publics. La concurrence entre médecins éclairés, soucieux de l'intérêt du malade, et les charlatans exploitant la superstition et l'ignorance du peuple était rude. Le postulant à la fonction de médecin public devait donc fournir des preuves de sa compétence, en citant les cas de guérison qu'il avait réalisées, ainsi que des preuves de sa bonne santé (un médecin malade étant, pour les Anciens, un mauvais médecin). Pour s'imposer, le médecin hippocratique devait allier l'art de la persuasion à l'art de la médecine. Il devait pouvoir soutenir la controverse contre un collègue, soit devant l'entourage du malade, soit devant un public plus large, sur la place publique, ou encore devant l'assemblée du peuple. "Quant au présent discours, il s'opposera à ceux qui portent ainsi leurs assauts contre la médecine, confiant à cause des adversaires qu'il critique, plein de ressources à cause de l'art qu'il secourt, puissant à cause de la science à qui il doit sa formation 11".

Enfin, ce qui importe pour assurer le prestige et la réputation du médecin, c'est son apparence ainsi que la façon dont il opère. L'idéal hippocratique est défini par le juste milieu. Or, cet idéal du juste milieu se retrouve dans l'idéal philosophique aristotélicien, qui est l'idéal du juste équilibre de la Cité. Nous retrouvons la théorie de l'égalité, de l'équilibre, de la juste mesure. Aristote 12 dira que la principale vertu est la prudence, vertu par excellence du juste milieu. À la période hellénistique, la probité des sages est définie par la conformité de leurs paroles et de leurs actes. Le paraître se confond avec l'être. Le sage a comme vertu la médiété, la justice. Or, le médecin était considéré à cette époque comme un sage. Il est logique de trouver les mêmes vertus chez le médecin. En effet, le traité de la Bienséance décrit ainsi les médecins : tels ils sont dans leur apparence, tels ils doivent être en réalité. Le traité Du Médecin est encore plus précis : " Il doit offrir aux regards l'image d'un homme grave et serein, sans rudesse, et d'une réputation irréprochable quant à ses mœurs. "

 

Être utile (au malade) ou ne pas (lui) nuire : un art de la modestie

La médecine doit lutter, autant qu'elle le peut, contre l'une des causes du malheur de la condition humaine : la maladie. En ce sens, elle est liée à la survie et au bonheur de l'être humain, " la santé étant considéré par les Grecs comme le bien suprême. (…) La médecine appartient alors à la catégorie des arts du salut. C'est surtout chez les philosophes du IVe siècle, Platon et Aristote, que cet art du salut devient un paradigme pour la réflexion politique, car elle a pour fonction de procurer un avantage non à celui qui exerce l'art, le médecin, mais à celui à qui l'art s'applique, le malade 13".

Le fondement des relations entre le médecin et le malade peut être résumé par une phrase du traité des Epidémies : " Avoir dans les maladies deux choses en vue : être utile ou ne pas nuire. " Hippocrate y affirme donc, avant Platon et Aristote, que la finalité de la médecine est l'intérêt du malade. Mais le médecin hippocratique est plus nuancé que le philosophe. Si être utile est impossible, l'idéal thérapeutique se transforme en " ne pas nuire ". L'art médical hippocratique est utile pour le soigné, pas pour le soignant.

"L'art se compose de trois termes : la maladie, le malade et le médecin. Le médecin est le serviteur de l'art ; le malade doit s'opposer à la maladie avec le médecin 14". Dans ce texte, Le malade devient l'élément principal puisque c ‘est lui qui s'oppose à la maladie. Le médecin n'est qu'un aide. Là encore, Hippocrate montre toute sa modestie. On pourra remarquer que quelque vingt-cinq siècles plus tard, Sigmund Freud ne démentira pas une telle analyse.

L'apparition de la Cité d'une part, et l'introduction de la rationalité d'autre part, ont profondément changé le statut de la médecine, ouvrant de nouvelles perspectives remises en question sur l'Agora. À partir du moment où le médecin doit défendre son art, il lui faut une conduite digne d'un art : " Il n'y a guère de différence entre la philosophie et la médecine ; tout ce qui est dans la première se retrouve dans la seconde : désintéressement, réserve, pudeur, modestie du vêtement, opinion, tranquillité, fermeté dans les rencontres, propreté, manière sentencieuse, connaissance de ce qui est utile et nécessaire dans la vie, rejet de l'impureté, affranchissement de la superstition, précellence divine . 15"

On ne peut qu'être admiratif en lisant les traités du Corpus hippocratique. En remontant à l'origine de la médecine occidentale, nous nous trouvons en effet en présence d'écrits qui posent des questions encore non résolues aujourd'hui. Or, en replaçant notre système de pensée moderne dans sa tradition hellénistique, nous pourrions faire avancer nos réflexions, qu'elles soient d'ordre éthique ou tout simplement humaines.

 

Références

1. J. P.Vernant, Les origines de la pensée grecque, Paris, PUF, 1997 [1962], p. 101.
2. De la Maladie sacrée, § 1.
3. J.Jouanna, Hippocrate, Paris, Fayard, 1992.
4. Pronostic, § 1
5. Voir sur ce sujet : Hannah Arendt, Condition de l'homme moderne, Paris, Agora, 1983
6. Hippocrate, De l'art médical, introduction de P. Pellegrin, Paris, Le livre de poche, 1994, p. 32.
7. Serment.
8. Hippocrate, De l'art médical, introduction de P. Pellegrin, Le livre de poche, 1994, p. 32.
9. De la Nature de l'homme.
10. Pour la théorie des humeurs, voir A.Thivel, Cnide et Cos, Université Lille III, 1981.
11. De l'Art.
12. Aristote, Éthique à Nicomaque, Livre II, Paris, Le livre de poche, 1992.
13. J.Jouanna, Hippocrate, Paris, Fayard, 1992, pp. 179-182.
14. Épidémies I, 5.
15. De la Bienséance, § 5.