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"Au cas où" : Pandémie, éthique et responsabilité dans la formation des aides soignantes

Par: Barbara Toole, Infirmière formatrice /

Publié le : 02 Avril 2020

Depuis fin février une phrase résonne comme un leitmotiv dans notre Institut de formation d’aides-soignants : « On suit les directives de l'ARS ».
Faut-il maintenir les stages, car cette petite « gripette » chinoise a finalement l'air un peu costaud ? On suit les directives de l'ARS on ne change rien. 
Faut-il continuer d'aller évaluer les élèves dans les structures de soins au risque d'être nous-mêmes vecteurs du virus ? On continue car on suit les directives de l'ARS. 
Une collègue a été contact d'une soignante positive au cours d'une vacation, elle est en éviction, va-t-elle se faire tester ? On suit les directives de l'ARS, les soignants asymptomatiques ne sont plus prioritaires au dépistage.
Une autre collègue, qui a été en Mise en Situation Professionnelle et que nous avons tous fréquenté de près, est symptomatique, on se met en quarantaine, doit-on se faire tester ? On suit les directives de l'ARS ; elle s'est mise en arrêt dès l'apparition des signes, inutile donc de nous dépister car en l’état des connaissances médicales à ce jour, elle n'était pas contagieuse quand nous avons travaillé avec elle, la veille de l’apparition  de ses symptômes (sic). Faudrait-il alors arrêter l’évaluation sur les terrains de stage pour réduire les risques ?  Mais puisqu'on vous dit de suivre les directives de l'ARS... Bien, on continue...
Les élèves sont inquiets, nous relativisons : ils sont jeunes et en bonne santé, ce sont les personnes âgées qui en meurent. Lavez-vous bien les mains et toussez dans votre coude.
Le nombre de morts en Italie progresse, une partie des élèves doit repartir en stage mi-mars, on s'interroge, mais on suit les directives de l'ARS. 
Certains terrains, notamment en réanimation et maladies infectieuses, nous appellent pour annuler les places : impossible de ne pas mettre en danger les élèves, impossible également de les former et les suivre. On se dit cyniquement que les EHPAD vont au contraire beaucoup nous solliciter. On sent le drame arriver.
On commence alors à demander s'il est question de nous réquisitionner, nous formateurs, tous infirmiers de formation. On nous rassure, pour le moment il n'en est pas question, en revanche il faudrait préparer une liste des élèves aides-soignants avec leur lieu d'habitation « au cas où ».

Une crise révélatrice d'un système de l'absurde

Cette introduction du « au cas où » est particulièrement intéressante quand on connaît l'obsession du domaine médical d'éviter le « au cas où ». 
Si Elie Azria rappelle l'importance de la place de l'incertitude dans la pratique du soin qui ne devrait pas « être un objet de honte », les directions d'établissements de soins ont, semble-t-il, instauré depuis une dizaine d'années une lutte contre l'incertitude : tout doit être anticipé, réglé,  protocolisé.
L'instrument managérial censé combattre au mieux cette incertitude et les situations d'« au cas où » est le lean management, cette « technique » vise une standardisation et une rationalisation des services de soins. Les grands axes de cette méthode sont entre autres une « élimination des gaspillages », une « gestion à flux tendu », un « management visuel » (réunions de 5 mn debout devant un tableau) et une volonté de responsabiliser chacun. 
Cette crise sanitaire de l'épidémie du Covid-19 met aujourd'hui en lumière toutes les tensions engendrées par le système absurde mis en place depuis des années dans les services de soins. Les soignants qui dénonçaient hier et sans succès le manque de moyens humains, financiers et matériels sont aujourdhui érigés aujourd'hui en héros. 
La politique du zéro stock, certainement efficace dans l'industrie, explose face aux situations d’urgence et de besoins exponentiels. 
Le management visuel avec ses « réunions 5mn » laissent les personnels déboussolés : en 5 minutes on ne discute pas, on n'informe pas, on ordonne ou on menace.
On menace les personnels de sanction s'ils ne viennent pas même s'ils sont symptomatiques. On menace également de sanctions ceux qui refusent  les heures supplémentaires.
Le langage martial véhiculé par le président de la République est parfaitement repris et intégré dans les services de soins. Il implique une logique sacrificielle et d’obéissance qui n'est pas si éloignée de la tradition soignante. 
Ce langage martial induit finalement une quasi obligation nationale de mobilisation dans cette guerre contre le virus. Guerre qui fait fi de la logique de réduction massive de personnel  et de facto du nombre de lits dans les services. L'heure n'étant pas à la controverse mais à l'unité nationale, il semble donc normal que chacun participe sans discuter à « l'effort de guerre », y compris les stagiaires.

Réquisition et mobilisation

Pourquoi les élèves aide-soignants plus que les formateurs ?
Invisibles parmi le « personnel invisible » sur l'autel des sacrifiés de guerre, les élèves aides-soignants semblent mériter leur panthéon. Les élèves infirmiers ont une reconnaissance de faisant fonction aide-soignant (à partir de la 2e année), ils ont également une prime de stage. Prime au demeurant dérisoire certes, car ils travaillent finalement pour 1,40e la journée.
Les élèves aides-soignants eux n'ont rien; mieux, pour ceux qui n'ont pas de financement Pôle Emploi ou employeurs, ils financent leur formation (environ 5000 euros), et se retrouvent donc à payer pour être envoyés sur le terrain. Et plus l'épidémie avance, plus certains établissements réclament des « stagiaires ».
On nous demande d'ailleurs de bien leur préciser que les conditions d'encadrement ne seront pas optimales sur ce stage ; en somme certains travailleront gratuitement, sans soutien, sans tutorat ni encadrement.

Sous couvert de stage, on peut parler de réquisition masquée. 
La réquisition est selon Wikipédia « l'opération par laquelle l'Administration exige une prestation d'activité ou la fourniture d'un bien ». Dans ce cas on peut raisonnablement se demander quel est  l’objet réel de la réquisition. Seraient-ce les élèves, pour leur prestation d'une activité de soins, ou nous, formateurs, tenus de fournir un bien : la force de travail de nos élèves.
Il est intéressant de noter que la réquisition du personnel hospitalier par le préfet est parfaitement encadrée et censée concerner «les personnels indispensables au fonctionnement minimal de la structure », or en aucun cas les élèves ne font pas partie du personnel.

Il semble à première vue absurde d'envoyer sur le terrain des personnes en processus d'apprentissage, plutôt que les formateurs, diplômées et potentiellement disponibles. 
Formés pour soigner, il nous est intimé de perpétuer « la continuité pédagogique » en organisant des enseignements à distance et la « réponse aux établissements de santé » par un recensement des étudiants « mis à disposition ». Cette situation n’est d’ailleurs pas sans causer un sentiment d’impuissance coupable du formateur à l’égard des collègues de terrain.  
Loin d'être absurde, il est finalement parfaitement logique de garder au maximum les formateurs sur le versant « pédagogique » : les mobiliser sur le terrain signifierait l’arrêt des formations, le confinement de nos étudiants et donc l’indisponibilité de cette “si précieuse” main d’oeuvre.

"C'est morts que nous serons reconnus"

La seule continuité qu'il reste, en ce temps de crise sanitaire, n'est-ce pas finalement la continuité d'une logique d’annihilation des personnels soignants ? 
Jamais écoutés, jamais considérés,  même pas testés quand ils sont symptomatiques au cours de la pandémie, quasiment pas confinés, sermonnés par leurs directions, les soignants continuent malgré tout leur travail, qui ne devrait jamais être vue comme une mission sacrificielle. 
Quand Mme Bonnivard, députée LR, réclame de ses vœux la Légion d'honneur pour les soignants décédés, elle participe finalement à ce processus d'annihilation du corps soignants : c'est morts que nous serons reconnus.
Dans ces temps troublés, chacun se trouve confronté à ses tensions éthiques propres. Les décisions que doivent prendre les équipes sur le terrain face aux patients gravement atteints du Covid19 sont toutes autres que les tergiversation ou cas de conscience des formateurs. Les comparer serait insultant.
Néanmoins, le télétravail en pyjama ne doit pas être synonyme d'endormissement éthique, et si la tension ne relève pas de décisions de vie ou de mort, il n'en demeure pas moins que le fait de cautionner l'utilisation d'élèves aides-soignants sous couvert de mise en stage devrait interroger la profession.
« Ne pas choisir c'est encore choisir » : ne pas choisir d'annuler les stages, est-ce choisir d'envoyer gratuitement des élèves risquer de se faire utiliser (au mieux), traumatiser (certains n'ont que 2 mois de formation à leur actif) ou se faire contaminer (au pire) ? Et s’accrocher à la figure du bricoleur qui “s’arrange avec les moyens du bord” en incitant les élèves à se faire arrêter, en leur donnant les clés pour ne pas y aller, n’est-ce pas finalement une manière de masquer notre incapacité à assumer notre choix?

Puisqu'il faut suivre les directives de l'ARS, envoyons-les en stage... Mais comment les formateurs pourraient-ils alors leur transmettre l’idée que, lorsqu’une décision concernant les élèves ne nous semble pas juste, elle convoque notre responsabilité éthique, que l’on se doit de le dire, d’agir ? Comment continuer à leur donner des outils pour qu'ils assument leurs choix, si nous sommes incapables d'en faire ? En expérimentant le bricolage éthique, peut-on espérer trouver l'alternative  du moins pire pour eux (qui méritent d'être formés) mais aussi pour leurs futurs patients (qui méritent du personnel formé)?

Références

1 - https://www.youtube.com/watch?v=4OL0kwc7_xw  « Le paradoxe de l'incertitude » S3ODEON, décembre 2019
2 - https://youtu.be/rsUkS2hQ4DA « Les 5 axes du lean management »
3 - Terme emprunté à Frédéric SPINHIRNY https://managersante.com/2019/03/22/hopital-lean-management-et-bon-sens/
4 - https://www.youtube.com/watch?v=3UhjrgRo9Ts « Le lean management aux Hospices civils de Lyon »
5 - Bien que cette tradition de soin comme sacerdoce semble voler en éclat depuis plus d'an avec le mouvement national qui secoue les hôpitaux (grève, démission massive des cheferies etc).
6 - Cf Anne-Marie ARBORIO
7 - Dans le grand Est du fait de la situation sanitaire, les élèves infirmiers sont maintenant rémunérés 1400e et les élèves AS 1000e. La région Île-de-France ne répond pour le moment pas aux sollicitations des centres de formation sur le sujet.
8 - https://solidarites-sante.gouv.fr/fichiers/bo/2016/16-02/ste_20160002_00...
9 - Alors que le 11/3/2020 la société française de pneumologie estimaient qu'ils devaient être prioritaires : http://splf.fr/covid-19-informations-aux-professionnels/
10 - Levi Strauss