Entre soignant et personnel de surveillance

L'exercice de la médecine en prison suppose par ailleurs la présence d'un tiers, le personnel de surveillance. Les personnels pénitentiaires participaient, avant la réforme, à la vie du service médical, géraient les rendez-vous, voire les dossiers médicaux. Là encore, si les pratiques sont variables d'une prison à l'autre, leur rôle reste important en matière d'accès des patients au médecin, de surveillance au sein des UCSA et SMPR, d'échanges d'informations entre le service médical et la détention. Les relations entre soignants et personnels pénitentiaires sont l'objet d'enjeux importants : si le surveillant est dominé socialement et culturellement par le personnel soignant, c'est lui qui, en prison, détient les clés. Son rôle est central et une bonne relation avec lui peut être à l'origine d'une meilleure organisation des soins en détention.

La gestion des relations avec les personnels de surveillance est variable selon les personnels soignants. Certains soignants, en particulier ceux qui travaillent à plein temps, entretiennent de bonnes relations avec le personnel pénitentiaire. Mais le simple fait de serrer la main au surveillant ou d'échanger des informations sur les
détenus peut être mal perçu par les personnes incarcérées. C'est s'afficher pro-surveillant, et, dans la logique pénitentiaire, être anti-détenu, ce qui peut avoir également des conséquences sur la relation de confiance que peut établir le patient avec son médecin. Mais l'échange d'informations sur les détenus pose surtout la question du secret médical.

Cette question est source de tensions entre les soignants et les personnels de surveillance. Ces derniers considèrent qu'ils ont besoin de connaître les pathologies graves des détenus, comme le degré de dangerosité (pour les autres détenus et les personnels), le risque de contagion ou de tentatives de suicides. Ils parviennent
ainsi à obtenir diverses informations, soit directement auprès des détenus, soit par observations (lors des consultations spécialisées à heure fixe, à l'occasion d'une demande auprès d'un surveillant pour obtenir un rendez-vous). Ils peuvent encore demander à des soignants qui acceptent des échanges réciproques d'informations (motifs de l'incarcération, durée de la peine, attitudes du patient en détention, relations avec les autres détenus), ce que d'autres refusent, au nom du secret médical. Les relations sont alors plus tendues, et le personnel pénitentiaire peut-être tenté de gêner la bonne marche des soins en prison. Il arrive ainsi que
les détenus arrivent systématiquement en retard lors des consultations, que leurs demandes de soin soient transmises tardivement, que les informations circulent plus lentement.

D'autres interrogations se posent, par exemple sur le fait de connaître ou non le motif de l'incarcération, et en quoi cette connaissance peut modifier le rapport entre le soignant et le patient incarcéré, voire modifier le rapport aux soins puisque des jugements éthiques et sociaux peuvent interférer avec des jugements médicaux.
Déjà, le sociologue américain Anselm Strauss² s'interrogeait sur les " patients peu méritants", ceux qui ne se soignent pas ou altèrent leur santé par leur comportement : " En conséquence, certains malades recevront de " meilleurs " soins médicaux et infirmiers, non en raison d'une plus forte obligation de la part du personnel, mais parce qu'ils sont définis comme plus méritants. "

Le fait de connaître l'infraction commise par un patient incarcéré peut donc avoir des conséquences sur les soins prodigués. Si l'éthique médicale suppose que le médecin s'abstiendra de tout jugement moral, les entretiens avec des soignants ont montré les contradictions personnelles entre le professionnel et le citoyen.

Une autonomie reconnue mais pas toujours appliquée

En détention, on peut s'interroger dans ces conditions sur l'autonomie professionnelle des soignants. Si celle-ci est reconnue dans les textes de la réforme de 1994, elle n'est pas toujours garantie sur le terrain. La sacralité du droit à la santé est-elle toujours garantie ?

L'autonomie professionnelle dans l'institution-prison peut être limitée par le cadre des soins : nombre de patients suivis ou imposés par l'institution ; pression sur les médecins pour effectuer davantage de consultations, quitte à en réduire la durée ; secret médical (le fait de passer par le surveillant pour un rendez-vous en maison
d'arrêt, consultations portes ouvertes, consultations spécifiques, consultations spécialisées à heures fixes, etc.).

On constate aussi les limites de l'autonomie des soignants à l'occasion de transferts de détenus effectués par l'institution pénitentiaire sans tenir compte de leur avis, quand des soins sont pratiqués en dehors des Unités de consultations et de soins ambulatoires (cas des visites des personnes incarcérées au quartier disciplinaire par exemple), ou encore quand le personnel demande la rédaction de certificats de coups et blessures, etc.

On peut également s'interroger sur les difficultés rencontrées pour transporter les patients vers l'hôpital (en particulier pour les Détenus Particulièrement Signalés) ou pour pratiquer différents examens à l'extérieur (problème des escortes ou limitation du nombre de lits dans les unités spéciales de l'hôpital). Si le personnel soignant considère le plus souvent le détenu comme un patient, il n'est pas toujours soigné comme il le serait à l'extérieur.

Si de nombreuses contraintes sont directement liées à l'exercice professionnel dans un cadre contraignant, cadre qui n'est pas toujours bien connu par les personnels soignants intervenant en détention, un certain nombre de questions peuvent néanmoins être négociées et dépendent des choix personnels voire éthiques des soignants. Les relations avec les personnels de surveillance font ainsi l'objet de choix, entre distance excessive et rapprochement ostentatoire. De même, l'acceptation de la présence de surveillant lors de consultations, ou le fait de laisser la porte ouverte, montre une volonté de compromis, voire de compromissions. Au contraire, des médecins convoquent différents patients, concernés ou non, lors de consultations thématiques, afin d'éviter la stigmatisation de certains d'entre eux.

Des formes d'auto-limitation dans les soins ou les examens confirment des cas de pressions institutionnelles sur les pratiques médicales et nous invitent à réfléchir aux différentes marges de manœuvre dont disposent les personnels soignants en détention.

L'exercice de la médecine en prison s'effectue donc dans un cadre contraignant, fort variable d'un établissement à l'autre (selon le caractère public ou semi-privé, la taille de la prison, le régime de détention, le ratio entre personnel médical, etc.). On a ainsi noté des différences entre les équipes médicales formées après la réforme de 1994 et celles dont la composition n'a pas changé depuis cette réforme, et qui ont gardé leurs habitudes dans leur rapport aux soins.

Si certains soignants établissent des relations distantes pour se protéger des pressions permanentes et éviter les discussions, d'autres souhaitent au contraire tenir compte des spécificités carcérales au risque de trop écouter les patients incarcérés. Concernant la durée des consultations, souvent plus courte qu'à l'extérieur, j'ai là encore rencontré des médecins dont les pratiques étaient fort variables : plusieurs d'entre eux acceptent de rencontrer toutes les personnes détenues, souvent au détriment de la qualité des soins, ce dont se plaignent les patients ; d'autres décident de limiter le nombre des patients pour leur accorder davantage de temps, et c'est la pression institutionnelle qui se fait alors sentir. Car il ne faut pas sous-estimer les pressions de l'institution dans les situations d'urgence, sur le nombre de patients à ausculter ou lors de transferts disciplinaires.
Ainsi, devant la difficulté des transferts vers l'hôpital, le soignant ne sera-t-il pas tenté de limiter quelques prescriptions d'examens s'effectuant à l'hôpital ?

Le Conseil de l'ordre des médecins, dans un document sur les aspects déontologiques de la médecine en milieu pénitentiaire, rappelle les obligations du médecin : la liberté de prescription, la confidentialité des consultations, le respect du secret médical. L'observation des pratiques et les entretiens menés avec des médecins m'ont montré cependant les difficultés de l'application de ces principes et tout le chemin qu'il reste à parcourir en matière d'éthique du soin en milieu pénitentiaire.

Notes bibliographiques

1 . Pour plus de détails, on consultera mon ouvrage La relation carcérale, Paris, PUF, 1997.

2 . Anselm Strauss, La trame de la négociation, Paris, L'Harmattan, 1992, p. 118.