Enjeux d’une gouvernance réflexive et contextuelle en santé publique

Comment penser une nouvelle éthique de la gouvernance, capable de mieux faire face à des situations de crise sanitaire, éthique qui mette en œuvre une méthode réflexive et pragmatique à propos des enjeux éthiques de la santé publique ?

Par : Pierre Boitte, Professeur d’éthique médicale à l’Université Catholique de Lille, (Faculté libre de médecine / Centre d’éthique médicale) | Publié le : 02 Septembre 2010

Cette intervention a été préparée et discutée avec Jean-Philippe COBBAUT, directeur du Centre d’éthique médicale de l’Université Catholique de Lille.

 

J’aimerais par mon propos, forcément limité, suggérer l’intérêt d’une éthique de la gouvernance pour mieux faire face à des situations de crise sanitaire, éthique de la gouvernance qui mette en œuvre une méthode réflexive et pragmatique à propos des enjeux éthiques de la santé publique.

 

Limites d’une approche « gestionnaire » de la crise

La situation vécue autour de la pandémie grippale a fait mieux apparaître la profondeur et les enjeux d’une crise sanitaire, renforçant la responsabilité sociale de se préoccuper de manière plus adéquate, plus fine, plus démocratique de problèmes sanitaires et sociaux d’envergure.

Le Rapport d’étape de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques sur « La mutation des virus et la gestion des pandémies. L’exemple du virus A(H1N1) » du 19 février 2010 montre de manière fort lucide que « la gestion sociétale d’une crise sanitaire dont l’ampleur était inconnue » demande « une nouvelle approche de la politique de santé publique et du débat public » (p. 5), soucieuse d’une meilleure gouvernance de la crise et capable de s’interroger sur l’acceptabilité des choix de santé publique. L’expérience française et internationale de la pandémie grippale a illustré le caractère problématique d’une gestion de la crise se contentant d’agréger l’expertise de quelques groupes déjà capables de formuler des enjeux et de proposer des solutions. Comme le dit le philosophe belge Marc Maesschalck, dont les travaux sur la théorie de la norme et de l’action collective inspirent la teneur globale de ce propos, les mécanismes privilégiés dans ce type de solution volontariste « visent à garantir l’échange des informations et des expertises de manière à construire une capacité d’accord rationnel sur un diagnostic commun et des recommandations homogènes, en impliquant d’emblée les différents acteurs institutionnels concernés de manière à promouvoir des apprentissages au sein des structures bureaucratiques d’accompagnement des décisions » (Maesschalck, 2008, 8).

Une telle gestion fonctionnelle de la crise, si elle a l’avantage de produire des solutions rapides garantissant une apparente sécurité sanitaire, et à condition qu’elle ne se trompe pas d’objet, a aussi l’inconvénient de laisser une partie de la société civile concernée dans l’incompréhension ou l’ignorance de ce dont il est question, au risque de faire paraître comme arbitraires ces solutions éventuellement pertinentes. « Attendre d’un sous-groupe dans la société, même s’il s’agit de juges, de parlementaires ou d’experts, qu’il réglé un malaise commun ou qu’il réduise une incertitude commune, c’est tout miser sur ce sous-groupe et supposer qu’il a mieux appris que les autres et sans eux ce qu’il fallait faire. Ou alors…, c’est croire que ce malaise ou cette incertitude est de moindre importance qu’il n’y paraissait et qu’il ne nécessite pas la mobilisation et la coopération de tous. C’est une grande responsabilité de porter un tel jugement face à un risque collectif et, de toute maniéré, en démocratie, cette responsabilité devrait être partagée ou, à tout le moins, le jugement qu’elle prétend assumer devrait âtre mis en débat (…) » (Boucq et Maesschalck, 2005, 79).

Comment apprendre de ce qui nous est arrivé, et est en train de se terminer heureusement beaucoup mieux que ce qui avait été anticipé ? Et à quelles conditions le risque pandémique peut-il fournir l’occasion d’un apprentissage social pour l’expérience démocratique ?

Par la revendication d’une certaine conception de l’éthique et de la gouvernance

D’abord en adoptant une conception de l’éthique sociale et de l’action collective qui consiste à mieux comprendre et à mieux pratiquer le processus d’apprentissage et de construction des normes sociales comme conditions du vivre-ensemble.

L’éthique renvoie ici au potentiel créateur dont dispose les acteurs pour inventer leur avenir. Elle se veut contextuelle, à savoir en prise sur des situations concrètes ; réflexive, partant de l’expérience des acteurs ; dialogique, mettant l’accent sur l’importance du travail de groupe et le développement de compétences communicationnelles.

Cette éthique se veut aussi démarche d’apprentissage pour établir progressivement une vision commune articulant le local et le global, rendant progressivement possible l’orientation d’une action collective pertinente au vu du défi à relever.

Ensuite en adoptant une conception de la gouvernance en phase avec cette conception de l’éthique et de l’action collective et qui s’interroge, à partir d’une volonté d’approfondir l’idéal démocratique, sur la pertinence et la cohérence des modes de régulation mis en place pour faire face à la crise. Le concept de gouvernance renvoie ici à «l’établissement et au fonctionnement d’’institutions’ (comprises non pas tant comme des ‘organisations’, mais plutôt comme des ‘règles du jeu’), qui définissent les différents acteurs et leurs prérogatives aussi bien dans la coopération en faveur des objectifs de la collectivité que dans la résolution de conflits susceptibles de se produire »(1). Il s’agit donc moins ici par gouvernance d’entendre la poursuite d’objectifs déterminés et leur réalisation programmée que de défendre une maniéré d’encadrer l’engagement collectif et de le mettre en capacité de jouer un nouveau rôle.

L’orientation de cette conception de la gouvernance est pragmatiste du fait :

- de l’accent mis sur le soutien de l’action collective ;

- de la production de solutions créatives ;

- du passage d’un mécanisme de sélection pour un ensemble donné de possibles à un mécanisme qui favorise l’élargissement des possibles ;

- de la possibilité d’expérimentation : formation d’une capacité d’auto-destination des individus et capacité d’engagement et de coopération dans des processus de résolution de problèmes. Dans cette perspective pragmatique, l’innovation démocratique ne peut que résulter d’un processus d’apprentissage, à la base de l’idée d’une gouvernance réflexive, mécanisme ouvert à la révision de ses propres mécanismes afin d’assurer l’apprentissage institutionnel nécessaire au fil du processus de l’action collective.

Comment plus généralement apprendre de ce qui nous arrive ?


Par la mise en œuvre d’une démocratie « expérimentaliste »

(Maesschalck, 2008, 10-13)

Sur cette base, il devient possible de proposer de nouveaux cadres de participation pour débloquer l’innovation démocratique, en cherchant à asseoir ces processus participatifs sur des formes d’expérimentation du pouvoir politique dans la recherche de solutions aux enjeux d’intérêt public.

L’essentiel dans ces expérimentations est de déterminer de nouvelles manières de créer de la coopération sociale, du savoir commun et des échelles de comparaison pour être en mesure d’évaluer les résultats de la participation et d’accompagner ses exigences.

C’est la maniéré de pouvoir collectivement s’approprier la construction politique d’une destination commune qui devient l’enjeu central de la gouvernance démocratique, cette exigence « expérimentaliste » d’une démocratie appropriable tentant de dépasser, grâce à l’apprentissage social, certaines limites de la démocratie représentative.

On ne peut donc poser aujourd’hui la question de la gouvernance démocratique sans envisager sous un angle nouveau la nécessité pour tous les acteurs concernés dans l’espace social des modes d’appropriation du politique pour en assurer une création continuée. Une telle exigence ne peut être rencontrée exclusivement par l’attitude coopérative de ‘praticiens réflexifs’ – fonctionnaires, experts ou consultants – garantissant le respect de la réglé de droit dans l’espace public.

L’enjeu est ici de mettre les acteurs concernés en capacité d’expérimenter la participation à des processus de prise de décision et de résolution de problèmes, de manière à leur fournir concrètement des éléments de comparaison possible et d’auto-évaluation face à des situations d’intérêts commun. C’est dès lors en se référant à de tels contextes d’échanges dans l’espace public qu’il faut poser les conditions d’un nouvel apprentissage de la participation démocratique, c'est-à-dire organiser ces échanges de manière à rendre possible la réflexivité nécessaire à l’apprentissage, la réflexivité étant la manière dont la raison se mobilise en se déstabilisant face à des problèmes complexes pour aller à la rencontre de sa finalité. Comment apprendre donc de ce qui nous est arrivé ?

Par la prise de conscience de l’importance d’une représentation sociale de la pandémie comme enjeu

(Boucq et Maeesschalck, 2005, 69-71)

La difficulté de se représenter réellement ce dont il s’agit constitue un problème de taille pour l’action collective : l’absence de représentation sociale entraîne une panne d’action collective efficace face par exemple au risque de pandémie grippale.

La représentation sociale est la « compréhension commune d’un enjeu social qui sert d’ancrage à des conceptions autonomes et alternatives » (Boucq et Maeesschalck, 2005, 69). Cette compréhension s’élabore à travers la mise en débat de différentes conceptions des enjeux sociaux (ici par exemple des enjeux éthiques autour de la pandémie). Cette compréhension commune devient le bien commun des groupes en débat et leur permet tout autant de se comprendre que de dégager des lignes de compromis.

Une représentation sociale n’émerge qu’à certaines conditions ((Boucq et Maeesschalck, 2005, 69-70) :

- elle demande un processus de différentiation de plusieurs positions par rapport à un enjeu commun ;

- il doit s’agir d’un processus de communication organisée en vue de produire l’articulation de positions concurrentes dans un même espace communautaire ;

- la représentation sociale suppose que plusieurs interprétations se confrontent en fonction de points de vue différents sur les intérêts en cause ainsi qu’en fonction d’attentes différentes par rapport aux institutions susceptibles de produire et d’appliquer les normes communes.

Ces trois conditions sont nécessaires pour que l’enjeu social de la pandémie soit considéré comme l’objet effectif d’une représentation sociale.

Sinon on se trouve non pas face à une représentation sociale de la pandémie mais face à des représentations collectives d’experts, de professionnels de la politique ou des défenseurs des droits de l’homme, chaque groupe s’arrêtant à la représentation collective qui lui convient et tentant d’en proposer une gestion fonctionnelle axée sur un calcul de risques relatif aux intérêts qu’il défend.

Un véritable processus de construction sociale représente une forme d’éducation sociale nécessaire « pour que s’établissent ‘des rapports d’égalité mais aussi de solidarité entre individus de différentes appartenances et loyautés’ (Willem Doise) » (Boucq et Maesschalck, 2005, 70).

Aboutir à de telles représentations prend du temps pour la conscience collective. Une société n’est pas capable du jour au lendemain de développer des politiques cohérentes à propos de situations inédites et problématiques qui mettent par exemple en jeu un engagement à l’égard des droits de l’homme ou une politique positive à l’égard de minorités vulnérables.

Pour créer de nouvelles cohésions sociales face à des enjeux donnés, il faut pouvoir identifier ceux-ci, les construire comme des enjeux collectifs et progressivement intéresser différents groupes sociaux à leur représentation.

Les apprentissages collectifs dépendent donc de la révision des représentations collectives grâce à l’organisation de processus délibératifs visant à déboucher sur la représentation sociale d’enjeux communs. Comment dès lors apprendre de ce qui nous arrive ?

Par le recours à des processus de formation comme lieux de ‘cultures intermédiaires’

(Boucq et Maesschalck, 2005, 79-80)

Ce recours semble s’imposer au vu du rôle primordial accordé à la formation des représentations sociales dans l’action collective.

La mise en place d’un cadre de formation permet à la fois :

- de mieux combiner différents points de vue sur l’enjeu politique dont il est question ;

- d’intensifier la confrontation des valeurs, des croyances et des perceptions sociales en amenant différentes expériences à se croiser et à s’informer mutuellement en fonction des situations qu’elles ont déjà tenté de gérer ou qu’elles tentent de gérer actuellement

- d’agir sur la position symbolique des différents groupes représentés afin d’agir de manière commune, coordonnée, pour donner une nouvelle orientation politique face aux enlisements ou aux contradictions de la situation.

L’existence de groupes de formation de ce type, considérés comme des lieux d’apprentissage par production d’une réflexivité propre au groupe débouche sur un accroissement de la capacité participative à une communauté orientée vers la discussion rationnelle, c'est-à-dire la capacité d’anticiper la possibilité de nouvelles responsabilités et de nouveaux engagements par rapport au collectif.

Chercher un cadre d’action apte à favoriser un déplacement à l’égard des représentations collectives qui conditionnent les positions symboliques vis-à-vis de la pandémie passe ainsi par la prolifération de groupes de « cultures intermédiaires » dans la société civile par le biais de groupes de formation, pour développer le rôle des apprentissages collectifs et des débats de position dans la société civile. Un des enjeux majeurs de ce type de processus d’apprentissage est d’agir sur la confiance dans les capacités d’action collective de la société comme base nécessaire d’un engagement coopératif dans une réponse efficace à un défi commun.

La complexité, la diversité, la volatilité et la dispersion des problèmes sociaux contemporains, - et les questions de santé publique en font éminemment partie - appellent des réponses complexes, non-uniformes et sensibles aux caractéristiques locales. Elles appellent de nouvelles modalités de jugement et d’évaluation, qui doivent viser l’implication des personnes concernées et l’usage de méthodes capables de se réfléchir en cours de processus et en fonction de la capacité de traitement qu’elle autorise des problèmes soulevés. Dans ce cadre le rôle de chercheurs en éthique de la santé que nous sommes consiste à favoriser, à notre niveau, cette réflexivité du processus d’enquête collective.

 

Notes

(1) Livre blanc de la gouvernance européenne, Version COM (2001). Groupe de travail n°5, Renforcement de la contribution de l’Europe à la gouvernance mondiale, Rapport du groupe, Pilote : R. Madelin, cité par Maesschalck M. (2008, 4).

 

Références

Boucq C. et Maesschalck M., Déminons l’extrême droite, Bruxelles : Editions Couleur livres asbl, 2005, 136 p.

Maesschalck M., « Quelle philosophie des normes aujourd’hui ? Gouvernance et apprentissage social », Les Carnets du Centre de Philosophie du Droit, Université de Louvain, n°138, 2008, 30 p.